職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

聯系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯系電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病

危害時間

受傷害經過簡述（可附頁）

申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經辦人簽字

（公章）

年月日

社

會

保

險

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經辦人簽字：

年月日

負責人簽字：

（公章）

年月日

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。