年   月   日

注：本決定書一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

編號：

                                                     認定工傷決定書

申請人：

職工姓名：性別：年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業/工種/工作崗位：

事故時間：年月日

事故地點：

診斷時間：年月日

受傷害部位/職業病名稱：

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

_____年_____月_____日受理________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的事故傷害（或患職業病），符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規定，屬于工傷認定范圍，現予以認定（或視同）為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。