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沈陽市人民政府令第7號《沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定》業經2008年10月27日市人民政府第11次常務會議討論通過，現予以發布，自2009年1月1日起施行。

二○○八年十一月七日

沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定

第一章 總則

第一條為了保障城鎮職工的基本醫療需求，根據國務院《社會保險費征繳暫行條例》等有關規定，結合本市實際，制定本規定。

第二條本規定適用于本市行政區域內的城鎮國有、集體、股份制企業，外商投資、私營企業和機關，事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員。外商投資企業的外方職工除外。

老紅軍、離休人員不參加基本醫療保險，原有的醫療待遇不變，醫療費用按照原資金渠道解決。         

第三條 城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合的制度。對暫不能按照規定比例足額繳納基本醫療保險費的困難單位，可以實行住院醫療保險統籌。凡參加基本醫療保險或者住院醫療保險統籌的，必須同時參加大額醫療費用補助保險。有條件的企、事業單位可以建立補充醫療保險。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。

第四條 市勞動保障行政部門主管本市城鎮職工基本醫療保險的工作，負責制定城鎮職工基本醫療保險的有關政策及對基本醫療保險工作的組織實施、協調、監督、檢查；市財政局負責建立基本醫療保險基金財政專戶，對基本醫療保險基金進行監督和管理；市地方稅務機關負責基本醫療保險費的征收；市醫療保險經辦機構負責基本醫療保險的經辦業務。

衛生、食品藥品監督、物價、人事、國資委、經委、審計等部門和工會組織應當按照各自的職責，做好城鎮職工基本醫療保險工作。

第二章 基本醫療保險費的籌集

第五條基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按照在職職工上年工資總額的8％比例繳納；在職職工按照本人上年工資收入的2％比例繳納。個人繳納基本醫療保險費基數之和大于單位工資總額的，以個人繳費基數之和，作為單位繳費基數。

新設立的用人單位以上月發放的工資總額為繳費基數；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費基數。

第六條用人單位人均繳費工資低于上年全市職工平均工資或者無法認定工資總額的，以上年全市職工平均工資為基數繳納。

職工本人工資收入高于上年全市職工平均工資300％的，以上年全市職工平均工資的300％為繳費基數；職工本人工資收入低于上年全市職工平均工資60％的，以上年全市職工平均工資的60％為繳費基數。

第七條住院醫療保險統籌由用人單位按照上年全市職工平均工資的5.6%比例繳費。

第八條參保職工基本醫療保險費的最低年限為滿25年；繳足最低年限仍未達到退休年齡的職工應當繼續繳納基本醫療保險費。達到法定退休年齡未繳足最低年限的，必須以上年全市職工平均工資為基數，按照單位繳費比例一次性繳足基本醫療保險費，全部納入統籌基金。           

2002年12月31日前符合國家規定的連續工齡視同繳費年限。

第九條用人單位發生轉讓、分立、合并等變化的，由接收或者繼續經營者負責繼續繳納本單位職工基本醫療保險費。

續存企業其退休人員移交社區后，企業繼續按照規定繳納基本醫療保險費和大額補助醫療保險費。企業欠費，其在職職工和退休人員停止享受醫療保險待遇，所發生的醫療費由企業自行解決。破產和以銷號方式轉制的企業，在退休人員移交社區時，按照上年全市職工平均工資10%的比例，為退休人員一次性繳納10年的基本醫療保險費和大額補助醫療保險費。大額補助醫療保險費由企業和退休人員各承擔50%。

第十條用人單位破產、關閉或者注銷時，應當優先清償欠繳的醫療保險費。其退休人員由用人單位以上年全市職工平均工資為基數，按照用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性繳足退休人員10年的基本醫療保險費和大額補助醫療保險費。大額補助醫療保險費由用人單位和退休人員各承擔50%。

第十一條在職職工個人繳納的基本醫療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位及其職工個人的基本醫療保險費，按月繳納。

用人單位及其職工個人應當繳納的基本醫療保險費，經醫療保險經辦機構核定后，由市地方稅務機關征收。

第十二條用人單位及其職工自繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。

用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費，醫療保險經辦機構從次月起停止該單位參保人員的基本醫療保險待遇。欠費期間發生的醫療費由單位自行解決。用人單位按照規定一次性補足欠費及繳納滯納金后，參保人員自次月起享受醫療保險待遇。

參保人員在單位欠費期間解除勞動關系或者調轉時，需按照規定補繳欠費后，方可辦理變更手續。

第十三條繳費單位因自然災害、重大事件等原因確實不能按時足額繳納醫療保險費的，應當提供財務報表和其他證明材料，與對其財務有處置權的機構制定繳費計劃，向地方稅務機關提出緩繳申請。

地方稅務機關會同勞動保障行政部門對申請進行審查，并應當在20日內做出批復，對準予緩繳的繳費單位下達《批準緩繳醫療保險費決定書》。緩繳期限最長為12個月。

對經批準緩繳醫療保險費的單位，在緩繳期限內不征收滯納金。用人單位緩繳基本醫療保險費期間，參保人員用現金在定點醫療機構就醫。用人單位按照規定足額補繳保費后，其醫療費用經醫療保險經辦機構審核，按照規定的比例報銷。

第十四條用人單位取得營業執照或者批準成立之日起30日內，必須到醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記手續；用人單位錄用人員應當從錄用之日起30日內為其辦理醫療保險手續。

用人單位發生人員辭退、轉移、退休、死亡等變動的，應當從變動之日起15日內到醫療保險經辦機構辦理變更手續，并重新核定基本醫療保險費的應繳數額。調轉參保人員未按照規定辦結接續手續的，轉入單位自轉出次月起計算繳費，并連續享受醫療保險待遇。

第十五條參保人員被判勞動教養、判處有期徒刑期間，暫停其參保繳費，停止享受醫療保險待遇，封存個人醫療保險賬戶。勞動教養或者判處有期徒刑期滿釋放后繼續按照規定參保繳費的，開啟原封存的個人醫療保險賬戶，按照規定享受醫療保險待遇。勞教或者判處有期徒刑前的繳費年限與接續的繳費年限可累計計算。

參保人員被判無期徒刑、死緩和死刑的，從拘捕之日起，終止其醫療保險關系，個人醫療保險賬戶資金有結余的，結余資金發放給親屬或者法定繼承人。參保人員被判處無期徒刑和死緩改為有期徒刑，刑滿釋放后繼續參保的，個人醫療保險賬戶重新建立，繳費年限和實際繳費年限扣除服刑時，前后連續計算。

參保人員被判處有期徒刑緩期執行且未與單位解除勞動關系的，繼續按照規定繳費并享受待遇。

第十六條用人單位在參加基本醫療保險和大額醫療費用補助保險的同時，可以建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，在成本或者費用中列支。補充醫療保險方案需報市勞動保障行政部門備案。

第十七條用人單位繳納的基本醫療保險費屬于機關事業單位的在社會保障費中列支；屬于企業的在職工福利費中列支。

第三章 基本醫療保險基金的使用

第十八條用人單位及其職工繳納的基本醫療保險費構成基本醫療保險基金，基本醫療保險基金設立統籌基金和個人醫療賬戶。統籌基金和個人醫療賬戶分別獨立核算，不得相互挪用擠占。

第十九條個人賬戶的構成為；

（一）在職職工個人繳納的基本醫療保險費；

（二）用人單位為職工繳納的基本醫療保險費。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右。在職職工以本人上年月平均工資為劃賬基數；退休人員以本人養老金或者退休費為劃賬基數，低于企業平均退休費的，以上年企業平均退休費為劃賬基數；

（三）個人賬戶中的利息。

第二十條個人賬戶資金歸個人所有，可以跨年度結轉使用和依法繼承。

用人單位欠繳基本醫療保險費時，個人賬戶停止計入，補繳后按照規定補計。統籌范圍內職工工作發生變化時，個人賬戶隨同本人轉移。

第二十一條個人賬戶用于支付參保人員在定點醫療機構門診的醫療費用、定點藥店購藥的費用和住院、家庭病床等醫療費用中需個人支付的部分。

第二十二條用人單位繳納的基本醫療保險費，按照本規定第十九條規定的比例劃入個人賬戶后，再提取10％的風險金，其余部分作為統籌基金。

風險金主要用于突發病情及不可預見因素的費用支出。

第二十三條參保人員按照規定比例報銷的住院費用、規定范圍內疾病門診醫療費用、家庭病床醫療費用、門診急診搶救留院觀察轉住院（住院前留院觀察5日內）及門診急診搶救期間死亡發生的醫療費應當在統籌基金中支付。

第二十四條參加住院醫療保險統籌的人員發生的統籌基金支付范圍內的費用，由醫療保險基金按照規定比例支付。

第二十五條下列醫療費不屬于醫療保險基金支付范圍：

（一）基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄及服務實施范圍和支付標準規定以外的醫療費；

（二）未按照規定就醫、購藥發生的醫療費；

（三）因違法犯罪、自殘或者自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發生的醫療費；

（四）因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的費用；

（五）參保人員出國及在港、澳、臺期間發生的醫療費用；

（六）其他按照規定不予支付的醫療費。

第二十六條基本醫療保險統籌基金設立起付標準。起付標準按照上年全市職工平均工資的10%左右確定。轉外就醫及出差或者外出學習、探親期間起付標準原則上應當高于本地就醫起付標準。1年內多次住院的，起付標準每次遞減15％，但最多不得超過兩次。起付標準以內的費用由參保人員個人負擔。

參保人員因患精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核，在衛生行政部門批準設立的專科醫院及設有相應病床的醫院住院治療，不設起付標準，其他法定傳染病視統籌基金收支情況進行調整。

參保人員因患惡性腫瘤需要實施手術及以放射線或者化學治療為主綜合性住院治療的，每年只交納第一次住院統籌基金的起付標準。

第二十七條統籌基金在一個年度內支付參保人員的醫療費用累計最高支付限額，按照上年全市職工平均工資的4倍左右確定。

起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金支付，個人應負擔一定比例，具體比例根據以收定支、收支平衡的原則確定。轉外就醫及出差或者外出學習、探親期間發生醫療費用個人負擔比例原則上應高于本地就醫的個人負擔比例。退休人員個人負擔的醫療費用在規定比例基礎上降低3個百分點。

第四章 醫療服務和職工就醫

第二十八條基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。凡本市行政區域內依法開業、并符合醫療保險定點申報條件的醫療機構和零售藥店，均可以向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫療保險業務。     

定點醫療機構和定點藥店必須經市勞動保障行政部門資格審查合格后，由醫療保險經辦機構按照規定確定，并與定點醫療機構、藥店簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。

定點醫療機構和定點藥店因名稱、地址、所有制性質、法定代表人等情況發生變化時，應當在依法履行相關手續后15日內，到市勞動保障行政部門備案。必要時，勞動保障行政部門可以重新對其進行資格審查。

第二十九條定點醫療機構和定點藥店應當嚴格執行本市職工基本醫療保險基金支付范圍、基本醫療保險藥品目錄、基本醫療保險診療項目目錄和基本醫療保險服務設施范圍及支付標準等各項有關規定。

第三十條參保人員憑《沈陽市城鎮職工基本醫療保險就醫手冊》和城鎮職工基本醫療保險IC卡在定點醫療機構范圍內自主選擇就醫、購藥；也可以自行購買非處方藥，或者持定點醫療機構醫生開具的處方購買基本醫療保險藥品目錄內的處方藥。

第三十一條參保人員工作地或居住地在外地的或退休后異地安置的，應當在本市醫療保險經辦機構認可的當地醫療機構就醫。按照規定應當由醫療保險統籌基金支付的醫療費用．由用人單位報送醫療保險經辦機構審核報銷。門診就醫費用可以憑醫療費收據由醫保經辦機構從其個人賬戶中支付。

第三十二條參保人員出差或外出學習、探親期間，患急病的應當就近就醫，所發生的門診醫療費用由個人支付。門診急診搶救期間死亡發生的醫療費用及住院醫療費用，由用人單位報送醫療保險經辦機構審核，按照規定比例報銷。

第三十三條因病情需要或者定點醫療機構技術力量所限需轉院治療的，由定點醫療機構提出轉院申請，報醫療保險經辦機構審核批準后，在本市內逐級轉院治療。

參保人員從低等級轉往高等級醫院治療、高等級轉往下一等級專科醫院或者同等級綜合醫院與專科醫院之間轉院的，經醫療保險經辦機構審批后，按照重新住院處理，但患法定傳染病的除外。

第三十四條參保人員確實因患本市定點醫療機構尚未開展治療并符合基本醫療保險政策規定的疾病，必須經制定的定點醫療機構有關科系專家會診，報醫療保險經辦機構審批后，方可轉往外地就醫。

第三十五條參保人員患規定范圍內疾病需門診治療的，由本人到醫療保險經辦機構指定的定點醫療機構進行審核認定后，憑醫療保險經辦機構核發的《基本醫療保險特殊病種門診醫療證》門診就醫。

規定范圍內疾病門診治療，由醫療保險基金按照規定比例支付。

規定范圍內疾病將根據統籌基金收支情況適時調整。

第三十六條參保人員本人生活不能自理，到定點醫療機構住院確實有困難且需要住院系統治療的，可以辦理治療型家庭病床。建立治療型家庭病床必須由定點醫療機構主治醫生提出申請，報醫療保險經辦機構批準。建立家庭病床的時間不得超過兩個月，確實因病情需要延長的，應當重新辦理審批手續。治療型家庭病床的醫療費用由醫療保險統籌基金按照比例支付。

第三十七條參保人員因急診、急救在非定點醫療機構住院的，必須在5個工作日內到醫療保險經辦機構補辦審批手續，待病情穩定后，應當轉入定點醫療機構治療。在非定點醫療機構住院發生的醫療費用先由參保人員墊付，治療終結后由用人單位持醫療費收據到醫療保險經辦機構審核，按照規定比例報銷。

第三十八條參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費和在定點藥店的購藥費用，醫療保險經辦機構應當按照個人賬戶實際發生的醫療費用，按月與醫療機構、藥店結算。

第三十九條參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用、治療型家庭病床費用及規定范圍內疾病門診醫療費等費用中應當由個人承擔的，在醫療終結時，由本人持《沈陽市城鎮職工基本醫療保險就醫手冊》和IC卡與定點醫療機構直接結算；應當由統籌基金支付的醫療費用，醫療保險經辦機構應當與定點醫療機構按照“總量控制、定額管理、項目審核、超額分擔、節余滾存” 的辦法進行結算。具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

外地就醫等需要醫療保險經辦機構按照規定比例報銷的醫療費，應當在治療終結后6個月內報醫療保險經辦機構。

第五章 基本醫療保險基金管理和監督

第四十條基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則，統一征繳、統一管理和統一支付。完善醫療保險基金風險防范機制，必要時可以向用人單位征收醫療保險風險調劑金。

基本醫療保險費不計征稅、費。

第四十一條設立由政府有關部門、用人單位、工會、醫療機構、專家、人大代表、政協委員和職工代表參加的基本醫療保險基金監督組織，定期聽取基本醫療保險基金的收支管理情況匯報。

第四十二條醫療保險經辦機構應當建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，并在規定的時間內向市財政和勞動保障行政部門報送基本醫療保險基金財務報表。

醫療保險經辦機構的經費由財政全額撥付。

第四十三條市勞動保障、稅務、醫療保險經辦機構等部門應當按照本規定定期稽核用人單位的有關賬目、報表，核實參保人員及繳費工資基數。醫療保險經辦機構可以根據實際需要，定期開展與職工基本醫療保險業務有關事項的檢查、調查工作；受勞動保障行政部門委托，對定點醫療機構、定點藥店協議執行情況進行檢查、監督。

第四十四條市勞動保障行政部門應當根據社會經濟發展及基本醫療保險基金收支情況，對基本醫療保險費的征繳比例、個人醫療賬戶劃入比例、基本醫療保險待遇標準等提出調整意見，經市人民政府批準后實施。

第六章 法律責任

第四十五條對用人單位未按照規定辦理基本醫療保險登記、變更、注銷手續，或者未按照規定申報應繳納基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令其限期改正并補繳漏繳的醫療保險費；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上1萬元以下罰款。

第四十六條用人單位拒繳、拖欠或少繳等延遲繳納基本醫療保險費的，由稅務部門向用人單位發出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內必須繳清基本醫療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他責任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。

第四十七條用人單位在辦理基本醫療保險業務過程中，發生下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門負責追回其經濟損失，并對單位處5000元以上2萬元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上1000元以下的罰款：

（一）將不屬于基本醫療保險范圍內的人員列入基本醫療保險范圍的；

（二）將患有疾病、需要治療的人員臨時招聘到單位工作，隱瞞事實真相，為其辦理基本醫療保險的；

（三）向醫療保險經辦機構提供虛假憑證，造成基本醫療保險基金損失的。

第四十八條定點醫療機構和定點藥店不執行基本醫療保險有關規定，醫療保險經辦機構有權拒付發生的醫療費用。對造成基本醫療保險基金損失的，除由勞動保障行政部門負責追回經濟損失、取消其定點資格外，同時處損失金額3至5倍的罰款，但罰款數額最高不得超過3萬元。   

第四十九條發生下列行為之一的，暫停參保人員6個月以上12個月以下的基本醫療保險待遇；造成基本醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門追回其經濟損失，并處500元以上1000元以下的罰款：

（一）將本人的基本醫療保險手冊和醫療保險IC卡轉借他人就醫和購藥的；

（二）冒用他人的基本醫療保險手冊和醫療保險IC卡就醫和購藥的；

（三）偽造、涂改處方、醫療費用單據等憑證，虛報冒領醫療費的；

（四）違反其他醫療保險相關規定的。

第五十條勞動保障行政部門、稅務機關和醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險費損失的，由有關部門給予行政處分。

第七章  附則 

第五十一條已參加養老保險并在法定勞動年齡內的靈活就業人員，個體工商戶業主及從業人員，自由職業者及未與用人單位建立明確勞動關系等人員，可以按照本規定參加基本醫療保險，由個人以上年全市職工平均工資為基數，按照用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫療保險費，繳費年限可累計計算。

失業人員在領取失業保險金期間，不繳納基本醫療保險費，不計算繳費年限，享受職工失業保險的有關醫療補助待遇。領取救濟金期滿后未就業的，按照靈活就業人員政策參保；再就業的，隨用人單位參保。

第五十二條參保人員因工負傷、生育醫療費按照有關規定處理。

第五十三條單獨統籌的區、縣（市）可以參照本規定制定本地區醫療保險實施辦法。

第五十四條本規定自2009年1月1日起施行。《沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定》（市政府令〔2001〕5號）同時廢止。

 

 

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