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江蘇省南京市中級人民法院
民事判決書
（2014）寧少民終字第108號
上訴人（原審被告）南京某某醫院，住所地江蘇省南京市某某區某某路321號。
法定代表人韓某某，南京某某醫院院長。
委托代理人黎玫玫，江蘇永衡昭輝律師事務所律師。
委托代理人劉某某，男，****年**月**日生，漢族。
被上訴人（原審原告）張某某，男，****年**月9**生，漢族，某黨校退休職工。
被上訴人（原審原告）周某某，女，****年**月**日生，漢族，某學校退休教師。
被上訴人（原審原告）周某某，女，****年**月**日生，漢族，某小學教師。
被上訴人（原審原告）張某某，女，****年**月**日生，漢族。
法定代理人周某某（張某某母親），自然情況同前。
上列四被上訴人共同委托代理人龔擁軍，江蘇圣典律師事務所律師。
上列四被上訴人共同委托代理人陸某某。
上訴人南京某某醫院與被上訴人張某某、周某某、周某某、張某某醫療損害責任糾紛一案，南京市某某區人民法院于2014年7月18日作出（2013）鼓民初字第1791號民事判決，南京某某醫院不服該判決，向本院提起上訴，本院于2014年11月4日立案受理。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人南京某某醫院委托代理人黎枚枚、劉某某、被上訴人周某某及其委托代理人龔擁軍、陸某某到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明，張某（其生父丁某某于****年**月**日去世）系張某某、周某某之子，周某某之夫，張某某（****年**月**日生）之父。
2009年2月至11月，張某因“上腹部疼痛，時伴發熱”，多次至南京某某醫院處門診就診，每次診斷不一，予抗炎、補液等對癥治療。11月18日張某因“右上腹痛伴寒戰、高熱3天”在南京某某醫院住院治療，診斷為膽道蛔蟲、膽囊炎、膽囊結石。南京某某醫院給予驅蛔、抗炎、補液等治療，至11月27日張某出院。12月1日，張某又因“右上腹疼痛并伴有便血”至南京某某醫院消化科復診，查大便隱血（＋），予胃鏡檢查上消化道未見出血灶。12月29日至南京某某醫院門診就診，南京某某醫院予MRCP及B超檢查，見肝內外膽管擴張，考慮為膽管周圍炎、膽汁淤積。2010年1月6日張某再次在南京某某醫院處住院治療。2011年1月12日南京某某醫院對張某行ERCP術，術后診斷：膽管內產粘液腫瘤；膽總管結石；ERCP術后急性胰腺炎；急性膽管炎；ERCP＋膽道清理術后；膽囊炎、膽囊結石；擬手術治療。1月26日腸鏡檢查診斷：結腸癌。1月30日張某自南京某某醫院處出院后轉入江蘇省中醫院，診斷：膽管癌，結腸癌。1月31日張某接受膽總管腫瘤切除＋膽管空腸＋結腸癌根治術，并于術后接受化療、靶向治療，4月8日出院。嗣后，張某又至多家醫院診治，終因病情惡化于****年**月**日去世。
原審審理中，經張某某一方申請，雙方當事人同意，法院委托南京醫學會對本案進行鑒定。南京醫學會于2013年6月19日出具醫損鑒（2013）037號醫療損害鑒定書。該鑒定書分析如下：張某于2009年2月至11月期間多次在醫方門診急診就診，主要表現為膽管炎癥狀，予抗感染等治療后癥狀緩解，并進行了一些常規檢查，診療過程有其合理性；患者在此期間惡性腫瘤的臨床癥狀不典型，且就診過程不系統，難以考慮惡性腫瘤的診斷；2009年11月17日腹部CT檢查已提示升結腸管壁增厚，入院后檢查提示貧血，腫瘤標志物輕度提高，醫方未及時行腸鏡檢查，在一定程度上延遲了結腸惡性腫瘤的診斷；患者入院后MRCP檢查提示肝內外膽管擴張，考慮膽道蛔蟲的可能性；11月24日ERCP發現可移動的充盈缺損，取出大量絮狀物后充盈缺損消失；診斷膽道蛔蟲有一定依據。但綜合本案例患者的病史、體征及相關檢查，醫方對患者膽管惡性腫瘤的可能性認識不足，鑒別診斷不夠完善；醫方在診療過程中存在醫療過錯行為，在一定程度上延遲了患者結腸和膽管惡性腫瘤的診治時間?；颊呦登嗄昴懝馨┖徒Y腸癌，為雙原發惡性腫瘤，起病癥狀、體征不典型，預后差，死亡率高。患者于2011年8月份死亡符合其自身惡性腫瘤的轉歸。惡性腫瘤在理論上主張早發現、早診斷、早治療，對生存期有一定影響。醫方在診治時間上的延遲對其生存期可能有一定影響。鑒定意見為：醫方存在醫療過錯行為，但與患者死亡無因果關系。
張某某一方對南京醫學會的鑒定書有異議，申請重新鑒定，法院委托江蘇省醫學會進行重新鑒定。江蘇省醫學會于2013年12月19日出具江蘇醫損鑒（2013）150號醫療損害鑒定書，認為其一，醫方在診療過程中存在以下過錯，1、患者張某自2009年2月至11月期間，10多次在醫方門、急診就診，某某醫院門診對病情記述不詳細、檢查項目不完整、診斷不慎重、字跡潦草，側重對癥處理，待癥狀緩解后即讓患者離院，缺乏對患者多次重復的病情作連貫性仔細分析，違反《病歷書寫規范》和門、急診診療規范，未盡到應有的診療義務，存在過錯。2、2009年11月18日患者第一次入住該院期間，MRCP檢查提示“肝門部膽管異常信號”，上腹CT檢查提示“膽管體積增大、升結腸管壁增厚”，腫瘤標志物輕度升高，醫方對上述輔助資料未引起足夠重視，未能及時行腸鏡檢查以便鑒別診斷。11月24日行ERCP，術中取出大量絮狀物，在未送病理檢查的情況下，且術后大便常規鏡檢未見蟲卵及其它，隱血（＋），診斷“膽道蛔蟲、膽囊結石”缺乏診斷依據。醫方沒有對輔助檢查結論引起重視，沒有結合患者病情發展過程作綜合深入分析，術后大便隱血試驗陽性未做腸鏡追蹤檢查，一味按“膽道蛔蟲，膽囊炎、膽囊結石”診斷施治，在診斷思維上存在偏差。3、2009年12月1日患者張某病情再次加重至某某醫院住院診治，胃鏡檢查示上消化道未見異常，大便隱血陽性仍然存在，醫方仍未行腸鏡檢查，復查ERCP發現“膽總管中斷狹窄、作膽管刷片＋活檢找到核異性細胞團”，考慮膽管癌。2010年1月20日轉普外科治療，經腸鏡檢查明確患者有“膽管癌、結腸癌”兩種腫瘤同時存在?；颊邚陌l病至明確診斷時間較長，醫方存在延誤診斷的過錯。其二，患者年輕罹患膽管癌、結腸癌雙原惡性腫瘤，在臨床上較為少見，根據腫瘤生物學特征，雙原惡性腫瘤毒性程度大、預后差、病死率高。且該患者起病癥狀、體征不典型，多次就診都以“上腹痛、發熱”為主要癥狀，經抗炎、補液治療奏效，與“膽管炎”病情相似，表明患者腫瘤的癥狀與體征具有隱匿性。故患者死亡主要系其自身疾病轉歸所致。但惡性腫瘤在理論上主張早發現、早診斷、早治療，與腫瘤病人的生存期有一定的相關性，該患者長時間多次至醫方就診，醫方診斷思維失誤，未能早期明確診斷，與患者過早死亡亦有一定的因果關系，其原因力為次要因素。結論：醫方醫療行為存在過錯與患者死亡之間存在一定因果關系，其原因力為次要因素。
各方當事人對江蘇省醫學會的鑒定意見亦均存在異議，南京某某醫院申請鑒定人出庭對異議予以回復。鑒定人到庭后對南京某某醫院提出的書面異議一一予以答復，其中對于是否存在延誤診斷的問題，鑒定人回答患者在2009年2月至11月期間10多次在南京某某醫院就診，除鑒定意見所述病歷書寫不規范等問題外，南京某某醫院還存在每次都以膽道炎癥予以消炎、補液對癥處理，一旦癥狀好轉就了事；即便診斷為膽管炎，患者久發不愈，也應采取請上級醫師復診、組織疑難病例討論、會診、轉院治療等診療措施，南京某某醫院未盡上述診療義務，顯然存在延誤診斷的過錯；對患者進行腸鏡檢查也不及時，延誤了結腸癌的診斷；醫方堅持認為患者是膽道蛔蟲，但患者并無蛔蟲病史，大便常規檢驗也未找到蛔蟲卵，其依據僅是“大量絮狀物”，取出后也未進行檢驗，或找上級醫師或科內組織病例討論，患者在確診前至南京某某醫院門診、急診十多次，住院兩次，明確膽管癌、結腸癌的診斷時間過長，醫方應找主觀因素，強調客觀原因與患者疏忽，顯然不夠有力。醫方在診療行為上存在過錯，致使患者沒有獲得應有的延長生命的機會，其承擔次要因素是合適的。對南京某某醫院現場提問青年患者同時罹患兩種癌癥的發病率高低問題，鑒定人回答教科書上沒有具體數據，臨床上該情況較少，但癌癥的早期診斷還是應按照教科書的要求進行排查。
張某某一方為兩次鑒定預交鑒定費合計5400元。南京某某醫院為申請鑒定人出庭預交出庭費2000元。
雙方當事人對張某醫療費388012.73元、死亡賠償金650760元、喪葬費25640元、被扶養人生活費91669.5元的金額不持異議，對張某住院346日的事實亦不持異議。南京某某醫院抗辯護理費標準應為70元／日，住院伙食補助費標準應為18元／日。張某某一方對上述項目堅持己方訴訟請求。
原審法院認為，《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條規定，患者診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔責任。
關于南京某某醫院對于張某的診療行為是否存在過錯問題，原審法院認為，根據南京醫學會的鑒定意見，南京某某醫院未及時行腸鏡檢查，延遲了結腸惡性腫瘤的診斷；醫方對患者膽管惡性腫瘤的可能性認識不足，鑒別診斷不夠完善。其鑒定結論為醫方存在醫療過錯行為。江蘇省醫學會的鑒定意見分析，南京某某醫院在患者門診、急診中存在違反《病歷書寫規范》和門、急診診療規范，未盡到應有的診療義務，缺乏對患者多次重復的病情作連貫性仔細分析，存在過錯；患者住院后，南京某某醫院對患者檢查輔助資料未引起足夠重視，未能及時行必要檢查，對患者診斷“膽道蛔蟲、膽囊結石”缺乏診斷依據，術后大便隱血試驗陽性未做腸鏡追蹤檢查，一味按“膽道蛔蟲，膽囊炎、膽囊結石”診斷施治，在診斷思維上存在偏差；綜上，鑒定意見認為醫方存在延誤診斷的過錯。根據兩份鑒定意見，可以認定南京某某醫院對張某的治療過程中未能善盡診療職責，延遲了患者疾病確診的時間，對此南京某某醫院存在診療過錯。南京某某醫院抗辯認為其診療行為符合診療規范，診斷困難系由于患者疾病的罕見和癥狀非典型等客觀原因，但并不能就自身沒有過錯舉證證明，對其抗辯意見不予采信。
關于南京某某醫院診療過錯行為與張某死亡后果之間因果關系原因力大小的問題，原審法院認為，根據病歷資料，張某起病癥狀、體征不典型，多次就診都以“上腹痛、發熱”為主要癥狀，經抗炎、補液治療奏效，與“膽管炎”病情相似，表明患者腫瘤的癥狀與體征具有隱匿性，對南京某某醫院及時診斷確實造成一定障礙，兼之患者青年即罹患膽管癌、結腸癌雙原惡性腫瘤，在臨床上較為少見，根據腫瘤生物學特征，雙原惡性腫瘤毒性程度大、預后差、病死率高，其死亡主要系其自身疾病轉歸所致。即便南京某某醫院及時診斷，亦無任何資料顯示該類疾病的治療能得到顯著改善。鑒于鑒定意見認為南京某某醫院是否及時診斷對其生存期能否得到延長存在一定因果關系，且認定該原因力應為次要因素，本案中南京某某醫院應承擔張某死亡損害后果的30%。
關于各項損失認定，原審法院認為，雙方當事人對張某醫療費388012.73元、住院伙食補助費6228元、死亡賠償金650760元、喪葬費25640元、被扶養人生活費91669.5元不持異議，予以確認。雙方均確認張某住院346日，張某某一方主張護理費標準為100元／日，南京某某醫院抗辯該標準應為70元／日，對此，護理費標準可參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬以及患者的疾病嚴重程度綜合判斷，根據本案的實際情況以90元／日為宜，即護理費為31140元。綜上，上述損失總計為1193450.23元。南京某某醫院賠償其中的358035元（1193450.23元×30%）。根據案件實際情況，酌定精神損害撫慰金為15000元。以上共計373035元，南京某某醫院應當賠償張某某一方。張某某一方其他訴訟請求不予支持。
原審法院據此判決：一、被告南京市某某醫院自本判決生效之日起十日內一次性賠償原告張某某、周某某、周某某、張某某373035元；二、駁回原告張某某、周某某、周某某、張某某的其他訴訟請求。
宣判后，南京某某醫院不服該判決，向本院提起上訴稱，首先，其已盡到應有的診療義務，不存在延誤診斷的過錯。關于張某所患膽管癌，膽管癌發病率低，起病癥狀、體征不典型，診斷必然耗時較長，張某第二次住院時其就做出了膽管癌的診斷。鑒定人出庭認為即便診斷為膽管炎也應組織疑難病例討論，但是根據相關制度規定，只有對入院7天內診斷不清的病例才需要組織疑難病例討論。關于張某所患結腸癌，患者第一次出院時其就明確要求進行胃腸鏡檢查，患者在做了胃鏡檢查后沒有再去找醫生復診進行腸鏡檢查，因此結腸癌診斷時間延誤是患者本人疏忽造成。并且確認結腸癌距患者第一次入院檢查僅兩個多月，即便早日診斷出結腸癌，因膽管癌的高度惡性，對患者生存期亦不會有明顯影響?？陀^因素與患者疏忽是導致患者死亡的重要原因。另，病歷書寫字跡潦草與患者死亡無任何關系。其次，張某同時罹患膽管癌、結腸癌，病死率高，根據相關文獻，膽管癌即使早發現、早確診、早治療，其生存率亦較低，故死亡賠償金不應以20年計算，最多只能計算5年。再者，在毫無膽管癌癥狀的情況下，按照一審法院判決思路，醫院勢必會對患者進行全面檢查，而非對癥檢查，如此會浪費醫療資源，增加醫療成本，加重患者負擔。綜上，南京某某醫院并不存在診療過錯，其診療行為與張某的死亡無因果關系，請求撤銷一審法院判決，依法改判。
張某某一方辯稱，首先，關于南京某某醫院是否盡到診療義務及是否存在延誤診斷的問題，一審鑒定意見書已經有明確結論，且鑒定人也曾出庭作證，上訴人該項理由不成立。其次，死亡賠償金的計算方式法律有明確規定，一審中上訴人也認可該計算方法，死亡賠償金計算方式并不以病種作為依據，該項上訴理由無法律依據。最后，法院依法對醫療糾紛作出判決能夠促進醫方提高醫療服務水平，降低社會醫療成本。綜上，請求駁回上訴，維持原判。
本院經審理查明，原審法院查明的事實屬實，本院予以確認。
以上事實，有雙方當事人陳述、病歷資料、醫療損害鑒定書、醫療費發票、戶口本、結婚證、親屬關系證明等證據證實。
本院認為，本案二審爭議焦點是：1、南京某某醫院對張某的死亡是否應承擔賠償責任；2、如果南京某某醫院應承擔責任，死亡賠償金應否以20年計算。
關于爭議焦點1，醫療機構對患者在診療活動中受到的損害，承擔過錯責任。根據《中華人民共和國侵權責任法》第五十七條規定，醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。本案中，根據南京醫學會及江蘇省醫學會先后出具的鑒定意見書，認定南京某某醫院對張某罹患膽管癌的可能性認識不足，診斷思維上存在偏差；對張某應進行腸鏡檢查的重要性認識不足，導致對張某罹患結腸癌的診斷存在延誤。南京某某醫院在張某多次復診后，未對相應的輔助檢查引起重視。南京某某醫院提出因張某自身原因而未做腸鏡檢查，張某2009年11月27日出院時，南京某某醫院確在出院記錄上建議張某“出院驅蟲治療后，復查大便常規＋隱血，若隱血仍為陽性，須行胃鏡、腸鏡等檢查。”該醫囑將隱血陽性與腸鏡檢查相聯系系南京某某醫院醫務人員做出的專業判斷，當有科學考量，江蘇省醫學會的鑒定意見對此二者的關聯性亦予以明確認可。張某在2009年11月27日前后，都曾做過隱血檢查，檢查結果為陽性，上訴人對患者隱血檢查結果未予重視，導致未及時對張某進行腸鏡檢查。綜上，南京某某醫院未恰當履行其診療義務，存在疏忽大意，構成過失。
南京某某醫院提出一審判決其承擔醫療損害責任會導致醫院在未來的診療活動中為規避責任而對患者進行非對癥的全面檢查，根據《中華人民共和國侵權責任法》第六十三條規定，醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。醫方實施檢查的必要性基于其科學性，南京某某醫院對張某實施檢查應基于其科學的診療進行，此系其積極性診療義務，而不得實施不必要檢查系其消極性診療義務，兩義務并行不悖，只有兩義務的恰當、充分履行方能保障患者的合法權益。南京某某醫院該項上訴意見，不構成其遺漏必要檢查的違法阻卻事由，本院不予采納。
本案中兩級醫學會的鑒定意見均認為南京某某醫院的不當診療行為對張某生存期有一定影響，南京某某醫院對此未提供反證，一審法院認定南京某某醫院對張某死亡后果承擔一定的賠償責任并無不當。
關于爭議焦點2，根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十九條規定，死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。依該規定，死亡賠償金采取定額化方式計算，故對上訴人要求縮短本案死亡賠償金計算年限的上訴理由，缺乏法律依據，本院不予采納。
綜上，原審認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費400元，由南京某某醫院負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長 丁 鈺
代理審判員 相媛媛
代理審判員 徐聰萍
二〇一五年一月二十六日
書 記 員 修海南
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