發(fā)表于：2015-07-06閱讀量：（1921）
河南省開(kāi)封市中級(jí)人民法院
民事判決書(shū)
（2015）汴民終字第226號(hào)
上訴人（一審被告）中國(guó)某某保險(xiǎn)股份有限公司開(kāi)封市中心支公司。
住所地開(kāi)封市。
企業(yè)負(fù)責(zé)人劉某某，系公司總經(jīng)理。
委托代理人呂某某，系公司法律顧問(wèn)，特別授權(quán)代理。
被上訴人（一審原告）李某某。
委托代理人李冠華、張藝，河南遼源律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)代理。
上訴人中國(guó)某某保險(xiǎn)股份有限公司開(kāi)封市中心支公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)某某保險(xiǎn)公司）與被上訴人李某某人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，李某某于2014年8月11日向開(kāi)封市金明區(qū)人民法院提起訴訟，要求依法判令某某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償款3044.93元，并承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。開(kāi)封市金明區(qū)人民法院于2014年11月5日作出（2014）金民初字第945號(hào)民事判決。某某保險(xiǎn)公司不服，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院查明，2012年9月8日至2014年9月7日，李某某在某某保險(xiǎn)公司處投保了學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)險(xiǎn)種為：學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)條款（保險(xiǎn)金額10000元），學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款C（保險(xiǎn)金額3000元），學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款C（保險(xiǎn)金額5000元）。特別約定：1、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，保險(xiǎn)人對(duì)每次保險(xiǎn)事故扣除免賠額50元后，在保險(xiǎn)金額內(nèi)，按80%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。2、意外或疾病住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人對(duì)每次保險(xiǎn)事故扣除免賠額100元。2013年7月9日，李某某在學(xué)校打球時(shí)受傷，在開(kāi)封市回族醫(yī)院住院治療15天，經(jīng)診斷為右手第五掌骨骨折，醫(yī)院為其進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定術(shù)。某某保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)條款支付給李某某保險(xiǎn)賠償金1630.38元。2014年6月11日，李某某為拆除掌內(nèi)鋼板再次入住開(kāi)封市回族醫(yī)院進(jìn)行取鋼板的手術(shù)，經(jīng)治療于2014年6月23日好轉(zhuǎn)出院。李某某花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)3044.93元。
一審法院認(rèn)為，李某某在某某保險(xiǎn)公司處購(gòu)買(mǎi)了學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)及附加險(xiǎn)學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)，就與某某保險(xiǎn)公司建立了保險(xiǎn)合同關(guān)系，李某某與某某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方均應(yīng)按照合同行使自己的權(quán)利，履行自己的義務(wù)。在被保險(xiǎn)人發(fā)生事故后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照李某某投保的險(xiǎn)種結(jié)合其損失，在法定理賠金額范圍內(nèi)，向李某某履行賠償義務(wù)。李某某在保險(xiǎn)期間因打球受傷住院治療，第二次住院手術(shù)花費(fèi)的費(fèi)用是基于同一起事故，李某某的第一次賠付也并未超過(guò)保險(xiǎn)額度，故對(duì)于李某某造成的損失，某某保險(xiǎn)公司應(yīng)在賠償限額內(nèi)進(jìn)行賠付。因原某某保險(xiǎn)公司雙方對(duì)李某某投保的附加險(xiǎn)種應(yīng)適用的賠償限額及條款產(chǎn)生爭(zhēng)議，根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。據(jù)此，結(jié)合某某保險(xiǎn)公司提交的保險(xiǎn)條款，一審法院認(rèn)為應(yīng)按照附加險(xiǎn)中的學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款C（保險(xiǎn)金額5000元）及特別約定中的第2條進(jìn)行賠償。某某保險(xiǎn)公司某某保險(xiǎn)辯稱(chēng)已超保險(xiǎn)期間，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的理由，由于與其有關(guān)的條款屬于格式條款，根據(jù)保險(xiǎn)法的規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。而某某保險(xiǎn)公司某某保險(xiǎn)并未提供相應(yīng)證據(jù)證明投保人在投保時(shí)，該保險(xiǎn)公司已經(jīng)盡到上述說(shuō)明及提示義務(wù)，在投保單上也未見(jiàn)附相關(guān)格式條款，對(duì)于不予賠償?shù)募s定歸于無(wú)效，某某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)履行賠付責(zé)任。故對(duì)于李某某要求某某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償款3044.93元的訴訟請(qǐng)求，因未超出賠償限額，本院予以支持。依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第十九條、第三十條之規(guī)定，判決：中國(guó)某某保險(xiǎn)股份有限公司開(kāi)封市中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付給李某某保險(xiǎn)賠償款3044.93元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)減半收取為25元，由中國(guó)某某保險(xiǎn)股份有限公司開(kāi)封市中心支公司承擔(dān)（此款李某某已墊付，不再退還，待執(zhí)行時(shí)雙方一并結(jié)清）。
某某保險(xiǎn)公司上訴稱(chēng)：1、根據(jù)“學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款”約定，李某某本次起訴的治療費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)保險(xiǎn)期間，因此，上訴人不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；2、退一步講即使承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，本次事故應(yīng)當(dāng)適用意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)附加險(xiǎn)，保險(xiǎn)人對(duì)每次保險(xiǎn)事故扣除免賠額50元后，在保險(xiǎn)金3000元限額內(nèi)，按80%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。綜上，請(qǐng)求二審法院撤銷(xiāo)一審判決，改判駁回李某某對(duì)上訴人的訴訟請(qǐng)求。
李某某答辯稱(chēng)，1、事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間，上訴人也履行了第一次手術(shù)的部分的醫(yī)療保險(xiǎn)賠償責(zé)任。雖然二次手術(shù)發(fā)生在2014年6月11日，但二次手術(shù)是保險(xiǎn)事故所造成傷害所必要的醫(yī)療治療措施，該費(fèi)用應(yīng)當(dāng)屬于保險(xiǎn)賠償責(zé)任。況且，被上訴人在2013年9月7日學(xué)平險(xiǎn)滿(mǎn)期后仍然在上訴人處繼續(xù)續(xù)保了學(xué)平險(xiǎn)，上訴人無(wú)論從二次手術(shù)所支出醫(yī)療費(fèi)用的性質(zhì)，還是支出的時(shí)間，均在學(xué)平險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間以及保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。2、一審判決認(rèn)定的數(shù)額正確。被上訴人因意外傷害保險(xiǎn)事故，分別住院治療兩次。根據(jù)上述保險(xiǎn)條款的約定，上訴人依法應(yīng)當(dāng)在“住院治療保險(xiǎn)”限額內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審一致。
本院認(rèn)為，關(guān)于本次治療費(fèi)用是否超過(guò)保險(xiǎn)期間問(wèn)題，李某某在保險(xiǎn)期間因打球受傷住院治療，第二次住院手術(shù)費(fèi)用是基于同一起事故，李某某的第一次賠付也并未超過(guò)保險(xiǎn)額度，故對(duì)于李某某造成的損失，某某保險(xiǎn)公司應(yīng)在賠償限額內(nèi)進(jìn)行賠付，因此，本次治療費(fèi)用并未超過(guò)保險(xiǎn)期間。
關(guān)于本次事故應(yīng)當(dāng)適用何種附加險(xiǎn)問(wèn)題，李某某在某某保險(xiǎn)公司處投保了學(xué)生、幼兒平安保險(xiǎn)、附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款C（保險(xiǎn)金額3000元）、附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款C（保險(xiǎn)金額5000元）。李某某在學(xué)校打球時(shí)受傷，在開(kāi)封市回族醫(yī)院住院治療15天；李某某為拆除掌內(nèi)鋼板在開(kāi)封市回族醫(yī)院進(jìn)行二次手術(shù)住院治療13天。結(jié)合某某保險(xiǎn)公司提交的保險(xiǎn)條款，一審法院認(rèn)為按照附加險(xiǎn)中的學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款C（保險(xiǎn)金額5000元）及特別約定中的第2條進(jìn)行賠償，并無(wú)不當(dāng)。
綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，上訴人的上訴理由不能成立。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由中國(guó)某某保險(xiǎn)股份有限公司開(kāi)封市中心支公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng) 劉慶龍
審判員 韓雪玉
審判員 周超舉
二〇一五年三月四日
書(shū)記員 張 錦
1928938524969539295352636218935186381326911830114911118710309101318683748072695260216720941937165713081110
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