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山東省煙臺市中級人民法院

民事判決書

（2015）煙商二終字第32號

上訴人（原審原告）：于某某。

委托代理人：王旭，山東忠朋律師事務所律師。

被上訴人（原審被告）：中國平安人壽保險股份有限公司煙臺中心支公司。住所地：煙臺市芝罘區某某街某某號。

負責人：童某某，總經理。

委托代理人：陸某某，系該單位工作人員。

委托代理人：柳偉，山東中亞順正律師事務所律師。

上訴人于某某因與被上訴人中國平安人壽保險股份有限公司煙臺中心支公司人身保險合同糾紛一案，不服煙臺市芝罘區人民法院（2014）芝商初字第420號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。

原審法院認為，上訴人與被上訴人簽訂的平安附加住院醫療保險合同意思表示真實，權利義務約定明確，為有效合同。上訴人投保的平安附加住院醫療保險檔次為一檔，被上訴人應按保險條款約定的保險金額賠付給上訴人醫療費。保險條款約定的保險責任范圍，應當根據保險合同約定的內容來確定。在涉案保險條款第二條保險責任中除存在前述第一款的規定外，還約定“被保險人不論一次或多次住院治療，本公司均在本附加合同所附保險金額表規定限額內分項給付保險金，分項累計給付金額達到該項保險金額時，該項保險金額終止”。保險條款關于保險金額和保險費中約定“本附加合同保險金額分為兩個檔次，每一檔次包括三個部分，具體標準詳見附表一。投保人在投保時可選定其中一檔，一經確定中途不得變更”。而保險條款所附《平安附加住院醫療保險》保險金額表中列明了兩個檔次的保險金額和包括住院費、住院手術費、醫院雜項費三個部分的賠償項目，并列明了每個部分的最高限額。依據保險條款約定的情形，本院依法認定保險條款約定的理賠范圍僅限于住院床位費、手術費、住院雜項費三項，其中床位費限額900元、手術費限額1500元、醫院雜項費限額2000元。現被上訴人已按保險條款的約定按限額賠付了醫療費即住院雜項費2000元，其賠付義務已履行完畢，現上訴人再次要求被上訴人賠付醫療費32471.47元之訴訟請求于約不合，不予支持。被上訴人的抗辯理由成立，原審法院予以采納。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條之規定，判決：駁回上訴人的訴訟請求。案件受理費612元，由上訴人負擔。

本院認為，本案的爭議焦點為：一、被上訴人應否對被上訴人支出的住院床位費、手術費、住院雜項費之外的醫療費承擔理賠責任；二、被上訴人理賠的醫療費用應否扣除上訴人醫保報銷的金額。

對焦點一，雙方當事人約定的平安附加住院醫療保險條款的第二條是關于被上訴人承擔住院醫療保險責任的內容，第一款約定了住院醫療保險金的賠付比例，第二款約定的是賠償范圍和限額，第三款約定的是保險人免責的情形。可見，上述三款內容共同構成了被上訴人向上訴人承擔住院醫療保險責任的主要內容，并非各自獨立的理賠內容，單獨適用其中一款并不能確定保險責任的全部內容。因此，上訴人主張被上訴人應僅適用第一款的內容承擔保險責任缺乏依據，本院不予支持。

對焦點二，根據平安附加住院醫療保險條款第二條的規定，被上訴人就上訴人實際支出的相關醫療費用給付保險金。而醫保報銷部分費用在上訴人出院時已經退還給上訴人，并非上訴人實際支出的醫療費用，故上訴人要求被上訴人對醫保報銷部分醫療費用給付保險金不符合合同約定，本院不予支持。

綜上，上訴人的上訴理由不成立，本院不予支持。原審根據保險合同約定的內容認定保險金的理賠范圍正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第㈠項、第一百七十五條之規定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費612元，由上訴人于某某負擔。

本判決為終審判決。

審　判　長　　李學泉

審　判　員　　董玉新

代理審判員　　紀曉靜

二〇一五年三月十日

書　記　員　　湯學宇

交通事故  律師