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淄博市博山區人民法院

民事判決書

（2015）博民初字第772號

原告：范某某。

委托代理人：王超，山東源誠律師事務所律師。（特別授權代理）

被告：李某某。

第三人：博山區醫療保險事業處，住所地博山區西冶街*號。

法定代表人：李某，主任。

委托代理人：康某，系本單位職工。（特別授權代理）

原告范某某訴被告李某某，第三人博山區醫療保險事業處提供勞務者受害責任糾紛一案，于2015年3月16日向本院起訴。本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。原告范某某及其委托代理人王超，第三人博山區醫療保險事業處的委托代理人康某到庭參加訴訟，被告李某某經本院公告傳喚無正當理由拒不到庭。本案現已審理終結。

原告范某某訴稱，2014年4月16日，原告受雇于被告李某某在山頭街道新博建陶附近門頭房從事裝修勞務過程中，不慎從架子上掉下受傷，由被告李某某送往醫院救治，住院期間被告李某某支付醫療費13000.00元，其余費用至今未付。為維護原告合法權益，訴至人民法院，請求依法判令被告賠償原告醫療費、誤工費、交通費、護理費、殘疾賠償金、鑒定費、住院伙食補助費、精神損害撫慰金，共計118668.00元。

原告范某某提供以下證據：1、淄博市第一醫院住院病案一份；2、淄博市第一醫院門診病歷一份；3、山東省醫療住院收費票據一份；4、山東省醫療門診收費票據四份；5、常住人口登記卡索引表一份、常住人口登記卡三份；6、司法鑒定意見書一份；7、證人陳某、李某、宋某當庭提供的證人證言各一份。

第三人博山區醫療保險事業處述稱，原告的受傷與第三人無關。原、被告在不符合醫療保險支付的情況下，由醫療保險基金墊付了部分原告的醫療費，損害了國家的財產權益，原、被告應當共同返還。為維護國家的合法權益不受損害，特要求法院依法判令原、被告返還醫療保險基金墊付的醫療費16833.78元。

第三人博山區醫療保險事業處提供以下證據：山東省城鎮居民醫療保險統籌費用結算明細單一份。

針對第三人的獨立請求，原告范某某辯稱，應當由被告李某某返還。

針對原告的訴訟請求及第三人的獨立請求，被告李某某在法定期限內未提出答辯，也未提供證據。

經審理查明，被告李某某從事裝修經營，對外承攬裝修工程，原告范某某向被告李某某提供勞務，從事刮膩子的工作。2014年4月16日，在博山區新博路建陶附近門頭房裝修刮膩子時，因被告李某某沒有扶穩架子，導致原告范某某從架子上摔下受傷。原告受傷后，被送往淄博市第一醫院住院治療15日，其傷情經醫院診斷為：右側脛骨遠端粉碎性骨折、右外踝骨折。訴訟中，原告的傷情經周村區人民醫院法醫司法鑒定所鑒定，構成十級傷殘。本院對原告受傷，支出的相關費用和損失認定如下：

醫療費8459.67元。原告范某某在淄博市第一醫院住院期間花費醫療費37751.45元，出院后復查花費醫療費542.00元。原告自認被告支付了住院期間醫療費13000.00元，原告出院時山東省城鎮居民醫療保險墊付統籌金額16833.78元，故認定原告自行支出醫療費為8459.67元（37751.45元542.00元－13000.00元－16833.78元）。

誤工費9607.23元。原告主張按照日工資110.00元的標準計算誤工費，但其未提供充分證據證實，因原告為城鎮居民，故參照2014年度山東省城鎮居民人均可支配收入29222.00元的標準，以誤工120日計算誤工費，原告的誤工費為9607.23元（29222.00元÷365日×120日）

3、交通費300.00元。根據原告的住院情況、復查次數及司法鑒定乘車需要，300.00元交通費符合本地的交通狀況及原告治療、鑒定乘車花費需求，本院予以認定。

4、護理費750.00元。原告住院治療15日，以護理人為1人計算，參照淄博市護工工資標準每日50.00元的標準計算，原告的護理費為750.00元（50.00元×15日）。

5、住院伙食補助費450.00元。原告在淄博市內住院15日，參照市內住院每日補助30.00元的標準，原告住院伙食補助費為450.00元（30.00元×15日）。

6、殘疾賠償金60276.30元。包括兩部分，一部分是殘疾賠償金58444.00元，經鑒定原告傷殘等級為十級，應確定喪失勞動能力10%，原告為城鎮居民，參照2014年度山東省城鎮居民人均可支配收入29222.00元的標準，計算20年，數額為58444.00元（29222.00元×20年×10%）。另一部分是計入殘疾賠償金的被扶養人生活費1832.30元。原告有被扶養人一人：兒子范某某，19**年*月*日出生，原告自愿主張被扶養年限按兩年計算，符合法律規定，范某某為城鎮居民，參照2014年度山東省城鎮居民人均生活消費支出18323.00元的標準，因范某某由原告夫妻二人扶養，故該被扶養人生活費為1832.30元（18323.00元×2年×10%÷2人）。原告的殘疾賠償金為60276.30元（58444.00元1832.30元）。

7、精神損害撫慰金1000.00元。原告所受傷害構成十級傷殘，遭受了較大的精神痛苦，被告應當支付精神損害撫慰金，原告的精神損害撫慰金酌定為1000.00元。

8、鑒定費1000.00元。原告進行傷殘鑒定支付鑒定費1000.00元，有原告提供的鑒定費單據證實，本院予以認定。

另查明，訴訟中，博山區醫療保險事業處作為有獨立請求權的第三人申請參加訴訟。

上述事實，有原告提供的證據、第三人提供的證據及當事人陳述在卷為證。

本院認為，被告李某某從事裝修經營，對外承攬裝修工程，原告范某某向被告李某某提供勞務，按照被告的指令從事刮膩子的工作，由被告向原告支付勞務費，雙方之間形成具有支配與管理性質的勞務關系，該事實可以由原告的自述和證人證言相互印證予以證實。原告在提供勞務過程中，被告未盡到安全保護職責，導致原告從架子上跌落受傷，被告應當承擔賠償責任。故被告李某某應賠償原告各項損失如下：醫療費8459.67元，誤工費9607.23元，交通費300.00元，護理費750.00元、殘疾賠償金60276.30元，鑒定費1000.00元，住院伙食補助費450.00元，精神損害撫慰金1000.00元，上述共計81843.20元，對原告范某某超出部分的訴訟請求，本院不予支持。

侵占國家的財產，應當返還。原告的損害有明確的賠償義務人，不符合醫療保險支付的條件，由山東省城鎮居民醫療保險墊付16833.78元醫療費，給國家財產造成了損害，第三人作為該財產的管理人，有權要求相關侵害人予以返還。因醫療保險墊付醫療費實際減輕了被告的賠償責任，被告作為實際受益人應當返還第三人墊付的16833.78元。對于第三人要求原告范某某承擔財產返還責任的主張本院不予支持。

據此，依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十七條，《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第三十五條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十一條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條、第二十八條，《中華人民共和國社會保險法》第三十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四之規定，判決如下：

一、被告李某某于本判決生效之日起十日內賠償原告范某某醫療費、誤工費、交通費、護理費、殘疾賠償金、鑒定費、住院伙食補助費、精神損害撫慰金共計81843.20元；

二、被告李某某于本判決生效之日起十日內返還第三人博山區醫療保險事業處墊付款16833.78元；

三、駁回原告范某某的其他訴訟請求；

四、駁回第三人博山區醫療保險事業處的其他訴訟請求。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

原告預交的案件受理費2673.00元，原告范某某負擔829.00元，被告李某某負擔1844.00元；第三人預交的案件受理費221.00元，由被告李某某負擔；公告費1000.00元，由被告李某某負擔。

如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數或者代表人的人數提出副本，上訴于山東省淄博市中級人民法院。

審　判　長　　馮志明

代理審判員　　田　鑫

人民陪審員　　岳憲民

二〇一五年十一月五日

書　記　員　　李　輝

醫療保險待遇糾紛