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貴州省畢節市七星關區人民法院

民事判決書

（2016）黔0502民初502號

原告陳某華，男，19**年**月**日出生，漢族，貴州省畢節市人。

原告陳某江，男，19**年**月**日出生，漢族，貴州省畢節市人。

二原告委托代理人顧圣國，貴州中創聯律師事務所畢節分所律師，特別授權。

被告某某財產保險股份有限公司畢節中心支公司，住所地畢節市某某區貴畢路官邸正三層**號、**號，組織機構代碼798***04-3。

負責人陳某，系該支公司總經理。

委托代理人聶某某，系該公司工作人員，一般代理。

原告陳某華、陳某江訴被告某某財產保險股份有限公司畢節中心支公司（以下簡稱某某財險畢節支公司）保險合同糾紛一案，本院受理后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理，原告陳某江及二原告委托代理人顧圣國、被告某某財險畢節支公司委托代理人聶某某到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。

二原告訴稱，2014年1月14日17時00分許，原告陳某江駕貴Ｆ×××××3號小型轎車在碧海大道上，撞倒騎電瓶車的靳某繼一家，造成其一家三口靳某繼、張某菊、靳某杰受傷。交警部門出具道路交通事故認定書認定原告陳某江承擔全責。之后原告將傷者送到畢節市某某醫院治療，共向三個傷者墊交醫療費22萬元。原告陳某華在被告處為肇事車輛買有交強險、商業三者險50萬元，保險公司應在保險限額內承擔賠償責任。現傷者已經得到相應賠償。原告陳某江多次找被告保險公司協商解決原告墊交的醫療費，被告總以各種理由拒付，只好向人民法院起訴維權，請求判令被告賠償原告墊交醫療費210044.67元，并由被告承擔訴訟費、鑒定費。

為支持其主張，二原告提交了如下證據：第1組、身份證復印件，擬證明原告自然人身份及訴訟主體適格。第2組、保單復印件，擬證明原、被告存在保險合同關系，被告承保的保額為交強險122000元、商業三者險500000元。第3組、交通事故認定書，擬證明原告陳某江駕車發生交通事故，造成靳某繼、張某菊、靳某杰受傷。第4組、醫療發票及用藥清單，擬證明原告陳某江為治療傷者靳某繼、張某菊墊付了醫療費275202.02元，在保額范圍內，保險公司應全額賠付。被告某某財險畢節支公司質證稱對第1、第2、第3組證據沒有異議，對第4組證據的真實性無異議，但是對其關聯性有異議，對提供的費用清單已經明確的醫保類別，其中非醫保用藥符合保險合同的約定，對該部分費用公司不應承擔。

被告某某財險畢節支公司口頭辯稱，現在我公司已經墊付了69820元，二原告墊付的為201722.42元，依據原告陳某華與保險公司投保的機動車保險條款約定，商業三者險責任保險條款第十七條保險事故發生后，保險人按照國家相關法律法規的賠償范圍、項目、標準和本保險合同的約定，依據國務院衛生主管部門制定的交通事故臨床治療指南和國家醫療保險的標準，在保單中核定人生傷亡的賠償金額。

為支持其主張，被告某某財險畢節支公司提交了如下證據：第1組、組織機構代碼證、營業執照、法定代表人身份證明書、擬證明公司的信息及法定代表人身份情況。原告質證稱對此無異議。第2組、機動車保險條款，擬證明投保時雙方約定醫療費用按照醫保的范圍賠付。原告方質證稱對真實性無異議，但是與本案無關聯性，該證據第17條只是約定按照醫保標準，沒有明確適用的具體標準，達不到被告的舉證目的。第3組、墊付支付信息瀏覽及陳某江墊付申請，擬證明被告已經墊付69820元，但原告方認為只得到墊付59820元后所相差的10000元墊付款的支付情況。原告對此質證稱保險公司確實墊付了69820元。第4組、保單及錄音，擬證明公司已經將保險條款中的免責項對投保人陳某華進行了明確告知。原告質證稱對保單的真實性沒有異議，但是保單上陳某華的簽名不是其本人簽名，錄音上顯示的該錄音是陳某華2015—2016年電話購買保險時的錄音，事故發生的保險是2013—2014年保險，因此該錄音與本案沒有關聯性。

綜合原、被告雙方當事人的陳述及舉證、質證意見，雙方當事人爭執的焦點是：對原告方訴請的墊付的醫療費用中屬于被告辯稱的非醫保用藥費用應否予以扣減。

經審查，原告陳某華、陳某江提交的第1、2、3組證據，被告無異議，其與第4組證據相互佐證，能證明陳某江所駕駛投保人為陳某華貴Ｆ×××××3號車輛在發生交通事故后原告方為治療傷者墊付醫療費的情況，被告對第4組證據的真實性無異議只是對第4組證據關聯性有異議，關于第4組證據的金額認定會在后面加以說明，對上述原告所舉證據本院予以采信。對被告所舉第第1、3組證據，因原告方無異議，本院予以采信。對被告所舉第4組證據中錄音資料，因其不能證明本案中發生交通事故車輛的投保人在該保險期內投保的情況，故本院不予采信。對被告提交的第2組證據保單及第4組證據中的投保單申請書，原告方質證對其真實性無異議，本院認為其客觀存在，至于其能否達到證明目的，是另一層面的法律問題，對符合法律規定的部分本院予以采信。

經審理查明，2013年6月13日，原告陳某華為登記在自己名下貴Ｆ×××××3號比亞迪牌小型轎車向被告某某財險畢節支公司投保了保單號為121***943的交強險和保單號為121***098的商業險，其中交強險責任限額合計為122000元，其所投商業險中商業第三者責任保險賠償限額為500000元，此外還投了商業第三者責任保險的不計免賠率等，陳某華當天共向被告支付保險費用5520元。2014年1月14日17時00分許，原告陳某江駕貴Ｆ×××××3號轎車由某某區某某街往畢節市某某鎮方向行駛，當行駛到畢節市某某大道某某路段時，陳某江左超車未謹慎駕駛與靳某繼駕駛的無牌電動三輪車發生追尾事故，造成靳某繼、張某菊、靳某杰受傷及兩車不同程度受損的交通事故。畢節市公安局七星關分局交通警察大隊于2014年2月28日出具第2014***114號《交通事故認定書》，認定陳某江負此次事故的全部責任。事故發生后原告將傷者送到畢節市某某醫院治療，共向三個傷者墊交醫療費275202.02元（含被告墊交的69820元，原告實際墊交205382.02元）。傷者靳某繼、張某菊、靳某杰出院后通過訴訟，共由被告在保險責任限額內支付各項賠償費用172300元。現因傷者已經得到相應賠償，原告陳某江多次找被告保險公司協商解決原告墊交的醫療費未果，遂向本院提起訴訟，最先請求判令被告賠償原告墊交醫療費210044.67元，訴訟中將此數額變更確定為205382.02元，并請求判令被告承擔本案訴訟費用和鑒定費。

本院認為，原告陳某華向被告投保交強險、商業險等機動車輛保險，被告向原告收取了保險費并依約向原告出具保險單，原、被告之間的保險合同依法成立、有效并受法律保護，雙方均應依保險合同的約定行使權利、履行義務。由于訂立保險合同時，被告某某財險畢節支公司向投保人原告陳某華提供投保單是事先擬定好的格式條款，根據我國《保險法》第十七條的規定，保險人應當向投保人說明合同的內容，對保險合同中免除保險人責任或限制投保人權利的條款，訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十三條明確規定”保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任”。本案中被告提出核減賠付金額的依據是被告提供的某某《機動車保險條款》第十七條，要求”按國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準在保險單載明的賠償限額內核定人身傷亡的賠償金額”的格式條款。被告雖稱已經告知了原告方，但其不能舉證說明提供的保單已經通過電話、書面、或者以其他形式明確告知了投保人，且其提供在卷的該條款首先是未舉證說明已經送達或者告知原告，其次該條款也未如其他免責條款以黑體字或者其他醒目標志足以提醒投保人，故被告對反駁原告主張應承擔不能舉證的不利后果。保險合同中該條款內容對投保人依法不發生效力，但并不影響其他條款的相應效力，雙方仍應依據保險合同中其他約定享有相應的權利并應承擔相應的義務。保險事故發生后，被告依照相關法律法規和合同約定向本次事故中的三位受傷者賠付了172300元，與原告訴請205382.02元的保險理賠款在原告陳某華所投保的保險責任限額內，應予以支持。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條、第六十六條、《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第十三條、中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國民事訴訟法﹥的解釋》第九十條之規定，判決如下：

限被告某某財產保險股份有限公司畢節中心支公司于本判決生效之日起十日內向原告陳某華、陳某江支付因陳某華投保貴Ｆ×××××3號比亞迪牌小型轎車本次發生的保險事故理賠款人民幣205382.02元。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理費人民幣4450.00元，因適用簡易程序減半收取人民幣2225.00元，由被告某某財產保險股份有限公司畢節中心支公司承擔。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于貴州省畢節市中級人民法院。

逾期不提起上訴，則本判決發生法律效力。

審判長　朱江

二〇一六年三月十八日

書記員　顧林

保險糾紛