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蘇州工業(yè)園區(qū)人民法院

民事判決書

（2014）園商初字第02717號

原告高某某。

委托代理人朱愛軍，江蘇紫石律師事務(wù)所律師。

被告某某保險股份有限公司蘇州中心支公司，住所地蘇州市東環(huán)路**號*幢開元大廈*樓。

負(fù)責(zé)人宋某某。

委托代理人陳某某。

委托代理人周某某。

原告高某某訴被告某某保險股份有限公司蘇州中心支公司保險合同糾紛一案，本院于2014年10月27日受理后，依法適用簡易程序?qū)徖恚讣徖磉^程中，本案依法轉(zhuǎn)為普通程序組成合議庭繼續(xù)審理。本案于2014年11月19日、2015年4月15日公開開庭進(jìn)行了審理。原告的委托代理人朱愛軍，被告的委托代理人陳某某（參加第一次庭審）、周某某（參加第二次庭審）到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告訴稱，原告為蘇州宇杰通信工程有限公司員工，該公司于2012年6月25日，為原告在被告處投保團(tuán)體意外傷害保險一份，保險期限為2012年2月18日零時起至2013年2月17日二十四時止。2013年2月1日17時58分左右，原告在吳中區(qū)木瀆鎮(zhèn)興郭路金楓美地門口的窖井內(nèi)施工時發(fā)生交通事故受傷。原告訴至法院，請求：1、判令被告賠償原告團(tuán)體人身意外傷害保險金50000元；2、判令被告賠償原告意外傷害住院補貼保險金9100元；3、判令被告賠償原告團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險金50000元；4、判令被告承擔(dān)本案的訴訟費用。

被告辯稱，對訴請第二、第三項沒有異議；對第一項有異議，理由是根據(jù)某某保險股份有限公司某某團(tuán)體意外傷害保險條款第二頁第（二）項第2條及附表一的約定，本案原告所受的是九級、十級傷殘，不應(yīng)賠償傷害保險金。

經(jīng)審理查明，案外人蘇州宇杰通信工程有限公司于2012年向某某保險股份有限公司蘇州中心支公司投保了團(tuán)體意外傷害保險，原告高某某系被保險人及受益人之一，團(tuán)體人身意外傷害保險每人保額為50萬元，保險期間自2012年2月18日零時起至2013年2月17日。

2013年2月1日17時58分許，案外人周金鑫駕駛蘇E×××××車輛在蘇州木瀆鎮(zhèn)興郭路金楓美地門口與正在施工的高某某相撞，高某某受傷。蘇州大學(xué)司法鑒定中心對高某某傷情進(jìn)行鑒定，鑒定意見為：1、高某某此次交通事故致其骨盆骨折嚴(yán)重畸形愈合的傷殘等級評為九級；致其胸部多發(fā)肋骨骨折的傷殘等級評為十級；余傷情不足評殘。2、本次鑒定認(rèn)為其傷后120日應(yīng)給予營養(yǎng)支持；傷后住院期間應(yīng)予一人護(hù)理，出院后綜合考慮一人護(hù)理60日為宜；其誤工時限掌握在受傷至本次定殘日之前一日（即2013年11月19日）應(yīng)視為合理范圍。

以上事實，由某某保險股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險單、道路交通事故認(rèn)定書、司法鑒定意見書等證據(jù)以及當(dāng)事人庭審陳述予以證實。

本院認(rèn)為，某某保險股份有限公司蘇州中心支公司與蘇州宇杰通信工程有限公司存在合法有效的團(tuán)體人身意外傷害保險合同關(guān)系。原告高某某作為被保險人，在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，依法對被告享有保險金請求權(quán)。

關(guān)于本案訴請，被告對訴請第二、第三項沒有異議，本案爭議的焦點在于原告主張的訴請第一項“團(tuán)體人身意外傷害保險金50000元”有無依據(jù)。被告抗辯的主要理由是：原告所受的是九級、十級傷殘，不應(yīng)賠償傷害保險金。對此，本院認(rèn)為，《江蘇省高級人民法院關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀(jì)要》第十五條規(guī)定：“對于依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》或者《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定構(gòu)成八至十級殘疾的，保險人應(yīng)當(dāng)按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中的七級殘疾標(biāo)準(zhǔn)賠付。”況且，被告抗辯拒賠傷害保險金的依據(jù)是某某保險股份有限公司某某團(tuán)體意外傷害保險條款，該條款屬于被告的格式條款，而被告并無證據(jù)證明其簽訂保險合同時盡到了提示及說明義務(wù)。因此，對被告該抗辯主張，本院不予支持。對于原告訴請，應(yīng)予支持。

綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十二條第五款、第十六條第七款、第十七條之規(guī)定，判決如下：

被告某某保險股份有限公司蘇州中心支公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告高某某意外傷害保險金50000元、住院補貼保險金9100元、意外傷害醫(yī)療保險金50000元。

如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費2482元，由被告某某保險股份有限公司蘇州中心支公司負(fù)擔(dān)，該費用已由原告預(yù)交，本院不再退還，被告應(yīng)于履行上述判決時一并支付原告。

如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于江蘇省蘇州市中級人民法院。同時根據(jù)《訴訟費用繳納辦法》的有關(guān)規(guī)定向江蘇省蘇州市中級人民法院預(yù)交上訴案件受理費。江蘇省蘇州市中級人民法院開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行蘇州工業(yè)園區(qū)支行，賬號：10×××99。

審　判　長　　張志斌

人民陪審員　　周惠明

人民陪審員　　蘇玉林

二〇一五年四月二十四日

書　記　員　　蘇驪珠

保險糾紛