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南寧市西鄉塘區人民法院
民事判決書
（2010）西民一初字第293號
原告黃某邦，系死者黃某的父親。
原告農某雯，系死者黃某的母親。
原告孟某，系死者黃某的妻子。
三原告共同委托代理人黃貴浦，廣西金和泰律師事務所律師。
原告孟某的委托代理人，孟某鶯。
被告廣西壯族自治區**醫院，住所地：南寧市西鄉塘區明秀東路**號。
法定代表人葉某洪，院長。
委托代理人蒙某，廣西壯族自治區**醫院醫師。
委托代理人黃財基，南寧市萬和律師事務所律師。
被告廣西**大學第一附屬醫院，住所地：廣西壯族自治區南寧市青秀區雙擁路**號。
法定代表人曾某羽，院長。
委托代理人陸某奇，廣西**大學第一附屬醫院醫務部副部長。
委托代理人宋建平，廣西創和律師事務所律師。
原告黃某邦、農某雯、孟某與被告廣西壯族自治區**醫院、廣西**大學第一附屬醫院醫療事故損害賠償責任糾紛一案，本院于2009年12月3日立案受理后，依法組成合議庭，于2012年12月24日公開開庭進行了審理。原告孟某及三原告共同委托代理人黃貴浦，孟某的委托代理人孟某鶯；廣西壯族自治區**醫院委托代理人蒙某、廣西**大學第一附屬醫院委托代理人陸某奇、宋建平到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告黃某邦、農某雯、孟某共同訴稱：2009年3月5日，黃某因上腹部隱痛到被告廣西壯族自治區**醫院治療，經診斷為：1、十二指腸潰瘍并不全梗阻；2、非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛。經行剖腹探查胃大部分切除術＋胃空腸吻合術后于2009年3月20日出院。2009年5月21日，黃某因“腹痛伴嘔吐8小時”再次到該院治療，至2009年6月5日，黃某的病情不僅沒有緩解，反而加重，并出現下列癥狀：部分空腸壞死、粘連性腸梗阻、畢Ⅱ式胃大部分切除術后、重癥急性胰腺炎、急性腎功能衰竭、感染性休克等。后黃某轉至被告廣西**大學第一附屬醫院治療，被診斷為部分空腸切除術后、腹腔感染、肺部感染、雙側胸腔積收、急性腎功能衰竭、急性胰腺炎、消化道大出血并失血性休克等，該被告對黃某進行了治療，但黃某的病情卻進一步加重并于2009年6月21日在該被告處死亡。
原告認為，十二指腸潰瘍及胃炎胃竇糜爛并非疑難病癥，按照目前的醫學水平及診療條件，就算在一家鄉鎮衛生院，這種病也是可以被治好的，被告廣西壯族自治區**醫院作為一家綜合性國家“三甲”醫院，在技術力量，醫療設施及診療經驗等方面，遠優于一家鄉鎮衛生院，如果其嚴格按照執業醫師法、醫療機構管理條例等法律、法規及診療護理規范、常規等對黃某進行認真的診斷治療，黃某死亡這一令人痛心的悲慘結果是完全可以避免的，毫無疑義，被告廣西壯族自治區**醫院在為黃某治療過程中是存在過錯的，其對黃某的死亡負有不可推卸的責任。被告廣西**大學第一附屬醫院作為一家醫學院校附屬醫院，其所具備的技術、設備、經驗等優勢更是不言而喻，但其跟被告廣西壯族自治區**醫院一樣，仍然沒有認真履行職責，不能采取有效措施控制黃某的病情，其為黃某治病的過程中同樣是存在過錯的，對黃某的死亡同樣負有責任。根據《中華人民共和國民法通則》第106條第2款“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任”的規定，二被告應當承擔民事賠償責任。三原告變賣房產、花光全部積蓄并欠下了巨額債務，但仍然不能挽救黃某的生命，黃某的死亡給三原告造成了巨大的經濟損失并帶來了巨大的精神創傷，作為黃某的父母親，原告黃某邦、農某雯必將不可避免地陷入老來無依的困境。為了維護原告的合法權益，特向法院提起訴訟，望判如所請：1、被告廣西壯族自治區**醫院賠償三原告經濟損失共749499.23元；2、被告廣西**大學第一附屬醫院對三原告的上述經濟損失承擔連帶賠償責任；3、本案訴訟費用全部由二被告承擔。
被告廣西壯族自治區**醫院辯稱：一、被告對原告親人黃某的診療過程中不存在過失過錯，不存在違法違規事實。（一）被告對黃某實施手術治療指征充分。原告親人黃某因“反復上腹部隱痛9年余，加重伴反酸4月余”于2009年3月5日入住被告的外二科。入院時，主管醫師根據臨床表現、體格檢查、及門診胃鏡檢查所見，初步診斷“一、十二指腸潰瘍病不全梗阻；二、非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛”正確；2009年3月9日行剖腹探查所見；胃體擴張，幽門及十二指腸球部變形、狹窄，可觸及約3×3cm質硬瘢痕組織，這也支持了術前診斷。（二）被告對黃某實施手術及其它診療措施的過程符合醫療規范。術前，被告根據患者檢查所見情況，病變程度，擬選擇十二指腸潰瘍曠置術＋胃大部分切除術，即畢Ⅱ式手術（具體過程詳見“證據三”中的手術記錄）進行治療，并告知患方該手術可能出現的后果及并發癥（詳見“證據三”中的手術同意書），患方表示理解且患方本人及其父親均簽名同意手術。術后予抗感染、護胃、補液等對癥處理，患者恢復好，于2009年3月20日出院。在這些診療過程中，醫方均嚴格按照手術、麻醉、護理規范操作，不存在違法違規事實。（三）黃某接受手術后病情反復，出現腸梗阻的情況，為畢Ⅱ式手術常見的術后并發癥之一，這在手術同意書中已注明。患者在出現梗阻后并發重癥急性胰腺炎，這在臨床上及其罕見，是難以預料及防范的。（四）患者黃某于2009年5月21日第二次入被告外二科治療，初步診斷：胃大部切除術后粘連性腸梗阻，依照規范予禁食、胃腸減壓、預防感染、抑酸、補液、防止水電解質紊亂、加強營養等治療措施，并進一步完善輔助檢查。經以上治療患者病情仍加重，出現血尿淀粉酶異常，并進一步完善輔助檢查。經以上治療患者病情仍加重，出現血尿淀粉酶異常，考慮腸梗阻合并重癥胰腺炎，維持原治療基礎上予胰酶抑制劑、解痙止痛、留置腹腔引流管等措施符合規范，患者病情仍無好轉且出現感染性休克征象時，即于5月24日轉ICU治療。此過程中被告診療措施規范，轉診及時。（五）患者入ICU后，針對患者嚴重感染的情況，一方面加強抗感染治療，并每日檢查患者腎功能以監測藥物腎毒性；另一方面則由外二科進行剖腹探查以明確感染灶。5月27日剖腹探查發現梗阻處腸壁壞死，予手術切除。此過程中被告亦不存在過失過錯。（六）經人民法院委托，南寧市醫學會對該案進行了醫療事故技術鑒定，鑒定結論認定了被告在本案中對原告親人黃某的診療行為不存在違法違規事實，不構成醫療事故，詳見《醫療事故技術鑒定書》南寧醫鑒2010［39］號。
二、原告親屬黃某的病情加重并最終死亡與被告的診療行為不存在因果關系。黃某在2009年3月5日入院時，確診十二指腸潰瘍并不全梗阻及非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛等疾病，如當時不進行手術治療將出現潰瘍破潰出血、穿孔、腹腔感染甚至疑癌變等嚴重后果，在第一次手術后，患者癥狀好轉出院?；颊叩诙稳朐河诘谝淮问中g后的兩個多月后，被告予以針對性的診療措施，但患者未能恢復，感染無好轉，轉外院治療后亦是如此，這與患者出現罕見的嚴重并發癥、體質及其自身對抗菌藥物的敏感性密切相關，其死亡原因詳見《醫療事故技術鑒定書》南寧醫鑒2010［39］號，這與被告的診療行為無因果關系。
三、原告的訴訟請求沒有事實與法律依據。因該例鑒定不屬于醫療事故，按照《醫療事故處理條例》第四十九條規定，被告依法不應承擔賠償責任。綜上所述，答辯人在對原告診療的過程中不存在過錯，請人民法院作出公正的判決，駁回原告的訴訟請求。
被告廣西**大學第一附屬醫院辯稱：一、根據南寧市醫學會《醫療事故技術鑒定書》證實，醫科大一附院對患者的診療行為不屬于醫療事故，患者的死亡后果與醫科大一附院的診療行為之間沒有因果關系。醫科大一附院不存在違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的事實，醫科大一附院沒有醫療過錯，不應承擔本案的賠償責任。
南寧市醫學會受法院委托于2010年11月9日作出南寧醫鑒（2010）39號《醫療事故技術鑒定書》認定：“醫療機構二（即醫科大一附院）的醫療行為不存在過錯”，“根據《醫療事故處理條例》第二條、第三十三條，本病例不屬于醫療事故”。并且《醫療事故技術鑒定書》還明確告知雙方當事人：“如當事人對本次鑒定結論不服，可自收到本鑒定之日起15日內，向原委托單位提出再次鑒定申請，或由雙方當事人共同委托廣西醫學會組織再次鑒定。”現在雙方已服該鑒定結論，在十五日內均未提出再次鑒定申請。因此，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第七十一條規定：“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力”，及《醫療事故處理條例》第二條規定：“本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故”，第三十四條規定：“醫療事故技術鑒定，可以收取鑒定費用。經鑒定，屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付；不屬于醫療事故的，鑒定費用由提出醫療事故處理申請的一方支付”，和第四十九條第二款規定：“不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”。本案不屬于醫療事故，患者的死亡后果與醫科大一附院的診療行為之間無因果關系。醫科大一附院無違法違規事實，不存在醫療過錯。醫科大一附院不應承擔本案的賠償責任，也無需承擔本案的鑒定費用。
二、《醫療事故技術鑒定書》程序合法，內容真實，鑒定結論科學、客觀、公正，且沒有相反證據足以推翻該鑒定結論。因此，《醫療事故技術鑒定書》足以采信作為定案依據，而被答辯人對其主張則應自行承擔舉證不能的法律后果。
根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條規定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”，及第七十一條規定：“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的相反證據和理由的，可以認定其證明力”。因此，《醫療事故技術鑒定書》程序合法，內容真實，鑒定結論科學、客觀、公正，且沒有相反證據足以推翻該鑒定結論，足以作為本案的定案依據。與此相反，被答辯人對其主張負有舉證的責任和義務，否則即應承擔舉證不能的法律后果。
三、醫科大一附院對患者黃某的診療過程符合臨床規范和護理常規，無過錯?；颊唿S某，男，36歲。因“腹脹痛15天，空腸吻合術（外院）后10天，尿少7天”于2009年6月5日由急診科收入醫科大一附院重癥醫學科二病區。入院時T38℃，HR90次／分，R24次／分，BP140／82mmHg，中度貧血貌，腹肌稍緊張，輕度壓痛，血HGB87g／L，BUN26.9mmol／L，Cr220ummol／L。入院診斷：1、部分空腸切除術后，2、肺部感染，3、腹腔感染，4、急性腎功能衰竭。既往2009年3月9日在院外因幽門梗阻行胃大部分切除術?；颊呷朐簳r病情危重并復雜，醫科大一附院高度重視，即請胃腸外科、消化內科、血透科會診，認為暫無再次手術指征，建議予內科保守支持治療。轉入后根據會診意見予輸紅細胞，補液，抑酸，生長抑素，抗炎，CRRT等方案治療，患者病情逐漸穩定，自覺癥狀好轉，腹部亦無壓痛反跳痛，各指標趨于穩定?；颊哂?009年6月11日再次突發嘔血，急請腸胃、消化科會診，意見予保守治療，加強抑酸，生長抑素，輸血補液，器官支持等處理，患者病情再度穩定，出血停止。2009年6月17日纖維內鏡檢查報告為殘胃粘膜糜爛炎癥，未見腫物，亦未見活動性出血灶。2009年6月20日凌晨1時患者突發大量嘔血，血壓下降，考慮有消化道出血，急請胃腸外科會診，認為有手術指征，征得患者家屬同意后予急診手術治療，術中見腸廣泛粘連成團，腸與腹壁、盆腔成團粘連，難以分離，腸管內大量積血，術中繼續有消化道出血，出血量較大，抗休克治療后血壓仍偏低，繼續手術風險很大，跟家屬解釋病情后，家屬簽字表示放棄繼續手術治療。后轉回重癥醫學科二病區繼續搶救治療，終因持續消化道出血搶救治療無效于2009年6月21日死亡?？v觀醫科大一附院整個診療經過，醫科大一附院對患者黃某的診療過程符合臨床規范和護理常規，無過錯。并已為《醫療事故技術鑒定書》所證實：“醫療機構二（即醫科大一附院）的醫療行為不存在過錯”。
四、患者入院時病情危急并復雜，根據患者的臨床表現及輔助檢查結果，會同醫科大一附院多學科的專家會診意見，制定的治療方案，符合臨床診療規范，患者病情逐漸穩定并自覺好轉。
患者于2009年6月5日入醫科大一附院時已在外院行二次腹部手術，反復出現腹痛腹脹，入院時精神差，中度貧血，尿少，腹平坦腹肌略緊張，輕度壓痛，無反跳痛。左側腹腔帶有引流管1條。實驗室檢查：WBC13.20×109／L，RBC3.01×1012／L，HB87G／L，腎功能；BUN29.17mmoL／L，CR603mol／L。影像學檢查報告的診斷意見：1、胃大部分切除術后，考慮胃腔及腸管內積血；2、腹水，雙側胸腔積液并兩肺下葉膨脹不全；3、膽汁淤積。診斷為：1、部分空腸切除術后，2、肺部感染，3、腹腔感染、4急性腎功能衰竭。患者已有多部位感染并有急性腎功能衰竭，病情危重并復雜。入院后重癥醫學科二病區認真檢查病人，會同血液透析中心胃腸外科，消化內科等專家意見，制定了診治方案；認為先行內科治療，給予抗感染、補充血容量、營養支持處理、抑酸及使用生長抑素治療消化道出血，CRRT治療腎功能衰竭，患者病情逐漸穩定，自覺癥狀好轉，腹部亦無壓痛反跳痛，各指標趨于穩定。證明治療時有效的，患者于2009年6月11日突發嘔血，量約80ml，加強抑酸，生長抑素，輸血補液，器官支持等處理，再次請胃腸、消化科會診協同治療病人，經內科治療后，患者病情再度穩定，出血停止，內科治療止血是有效的。
五、經積極的內科治療后患者突發消化道出血，有手術適應癥，無絕對手術禁忌癥，手術時機選擇合適。
2009年6月20日凌晨1時患者突發大量嘔血，血壓進行性下降，考慮有消化道急性大出血，馬上給予補充血容量，應用止血藥物和制酸藥物等止血，血壓逐漸回升，但有反復，胃腸外科專家會診后認為：病人住院治療10多天，經血凝酶、奧美拉唑等藥物止血及補液、輸血等積極處理后，患者仍然嘔血、解血便，胃管、上腹部胸腔引流管持續有血性液流出，已用大劑量去甲腎上腺素、多巴胺控制血壓，血壓及脈率仍不穩定，此次估計出血量大，為活動性出血。但出血病因和出血部位不清楚，而前期已經過內科規范治療，病情仍有反復，此次出血量大，估計內科治療不能止血，急診行剖腹探查手術對病人來說可能還有一絲希望，手術室搶救性手術。根據黃家駟外科學（人民衛生出版社第七版）：對部位不明的上消化道大出血，經積極地初步處理后，出血仍不能得到有效控制，血壓、脈搏不穩定，以及出血停止后近期又反復出血時，不宜延誤時機，應及時行剖腹探查。急癥手術的首要目的是緊急止血，若條件允許，可進一步對原發病進行徹底處理。以及多次反復檢查，仍未能作出診斷，或大量持續性出血短期內來不及檢查，非手術方法又不能奏效時，一般認為內科治療24到28小時，輸血已超過1500ml，血壓仍不穩定，或輸血已超過3000ml者，應在繼續積極搶救的同時剖腹探查。現代腹部外科學（湖北長江出版集團湖北科學技術出版社全新版）：對無法確定部位的上消化道大出血，經過積極的抗休克處理后，血壓、脈搏仍不穩者，應早期剖腹探查，以期找到病因作相應的處理。急癥手術的適應癥：①經積極治療繼續大出血，24h內輸血量超過1500ml，血液動力學仍不穩定者。②出血暫停后短時間內又反復出血者。③已查明出血原因和部位仍繼續出血。④大出血合并腸梗阻、腸套疊、腸穿孔或腹膜炎。結合患者的病情和文獻資料，患者的出血部位不明確的情況下（即術前不清楚消化道出血部位是上消化道合適下消化道）醫科大一附院采取的手術探查止血是正確和及時的。
六、術前診斷消化道大出血并失血性休克是正確的，在積極進行內科治療后進行手術探查止血，手術操作符合規范。
患者2009年6月20日凌晨的病情有以下特點：1、患者有大量嘔血、解血便、煩躁、胃管、引流管、上腹部引流管周圍引出大量血性液；2、脈率119次／分鐘，血壓76／52mmHg；3、輸血后血液紅細胞計數2.77×1012／L（正常值參考范圍4.00-5.50×1012／L）血紅蛋白76g／L（正常值參考范圍120-160g／L）紅細胞壓積0.246（正常值參考范圍0.40-0.50）；4、10小時輸濃縮紅細胞懸液18u，使用血凝酶、去甲腎上腺素、奧美拉唑、多巴胺等藥物及補液等積極處理后，仍繼續嘔血、解血便、胃管、引流管、上腹部引流管周仍引出血性液，血壓及脈率不能維持穩定，不能有效控制消化道及腹腔出血。根據外科學（人民衛生出版社第七版）：消化道大出血是常見病，隨年齡的增加，發病率也有所增加。在成人，急性消化道出血一次失血量達800ml以上，或約占總循環血量的20%，當收縮壓＜100mmHg，脈率＞100次／分鐘時，病人就會表現出低血壓的癥狀和體征，如視力模糊、頭暈、手足發冷、冷汗，直立位昏厥等。黃家駟外科學（人民衛生出版社第七版）；消化道出血的臨床表現為嘔血或便血，按出血量可分為隱性出血、顯性出血和大出血。如果成人一次失血量在800ml以上，超過全身總血量的20%時，即可出現急性周圍循環改變，甚至休克者稱大出血。結合患者的病情和文獻資料，說明醫科大一附院診斷是正確的。術前與家屬說明手術的目的、方案，可能發生的并發癥及意外（詳見手術同意書），患者家屬（患者授權委托人）簽手術同意書。術前請麻醉科會診，做好術前準備。術中醫科大一附院醫師按胃十二指腸肝脾空腸上段等順序進行探查，但因近期外院先后已做過兩次手術（畢Ⅱ式胃大部分切除術、壞死小腸部分切除術），腹腔廣泛粘連，分離非常困難，手術探查3小時，包括術中胃鏡協同檢查出血部位，均未能找到出血部位，打開十二指腸殘端后，見十二指腸內和腹腔共吸出失血量約10000ml，輸紅細胞42u，血漿3450ml，血壓繼續下降（參見手術記錄集麻醉記錄）。如繼續強行探查尋找出血部位，病人很可能由于失血死在手術臺上。醫科大一附院醫師如實告知家屬患者病情兇險，請家屬到手術室了解病情，說明繼續探查，短時間內不一定能找到出血部位，手術的危險性很大，征求家屬意見，是否繼續探查還是終止手術。家屬（患者父親和妻子）了解情況后，經過商量簽字要求結束手術（參見醫患溝通）。結束手術后轉回重癥醫學科二病區繼續搶救治療，終因持續消化道出血搶救治療無效于2009年6月21日死亡。
七、患者住院期間醫科大一附院已盡到如實告知義務，消化道大出血時醫科大一附院及時采取了積極的措施進行搶救，但患者終因感染中毒性休克、消化道大出血、失血性休克導致死亡，這是患者病情危重疾病自然發招的結果，與醫科大一附院的診療行為之間沒有因果關系，醫科大一附院不應承擔本案的賠償責任。患者入院時醫科大一附院醫生已向患者及家屬詳細告知患者病情危重，隨時有生命危險，并下病危通知書，住院期間病情變化時也及時告知家屬?；颊呷朐汉筢t科大一附院進行了多學科多次會診，多學科協調診斷及治療，醫科大一附院對患者的病情是高度重視的，術前的醫患溝通、手術談話也詳細告知了各種風險和并發癥的可能性，醫科大一附院的知情告知是到位的，盡管現代診斷技術有了很大的進步，消化道出血的部位和病因診斷仍然是一個難題，消化道大出血的死亡率仍然徘徊在6%-12%。況且本例病人為胃大部分切除術及小腸部分切除術后反復出血，此前短期內有過2次腹部手術史，術后發現腹腔廣泛粘連，分離非常困難，腹腔組織分離創面不斷滲血，難以找到明確的出血部位，搶救性手術成功率和手術風險是可想而知的。因此，患者的死亡與患者自身的疾病的轉歸有關，而與醫科大一附院的診療行為之間沒有因果關系，醫科大一附院不應承擔本案的賠償責任。以上事實同樣得到《醫療事故技術鑒定書》的證實：“患者死亡為感染中毒性休克、消化道大出血、失血性休克所致”。
綜上所述，答辯人認為，醫科大一附院對患者臨床診斷是正確的，治療時規范的，大出血時及時采取了積極的搶救措施，患者的死亡與患者自身的疾病轉歸有關，而與醫科大一附院的醫療行為之間沒有因果關系，醫科大一附院的醫療行為不存在過錯，醫科大一附院不應承擔本案的賠償責任。以上事實已經得到南寧市醫學會做出的《醫療事故技術鑒定書》所證實。因此，醫科大一附院在整個診療過程中不存在違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的事實，醫科大一附院沒有過錯，醫科大一附院不應承擔本案的賠償責任。請求人民法院駁回原告對醫科大一附院提出的訴訟請求，維護醫科大一附院的合法權益。
本案的爭議焦點為：1、被告醫院對患者黃某所實施的醫療行為有無過錯？該過錯與患者黃某的死亡有無因果關系？應否承擔責任及責任大??？2、原告所主張的各項損失費用是否合法有據？
經審理查明：患者黃某，男，1973年1月21日出生。因“反復上腹部隱痛9年余，加重伴反酸4月余”于2009年3月5日入住被告民族醫院。自訴2000年初開始在無明顯誘因下反復出現上腹部隱痛，為陣發性疼痛，無他處放射痛，空腹時明顯，進食后癥狀緩解，自行服用“田七胃痛膠囊”后，癥狀有所緩解，無畏寒、發熱，無惡心、嘔吐，無腹瀉、解黑便等。入院4個月前上癥加重，伴反酸，服用“田七胃痛膠囊”后癥狀無明顯好轉。胃鏡檢查提示：1、十二指腸潰瘍并不全梗阻：2、非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛。入院檢查：T37．2℃、HR84次／分、R20次／分、BPl00／70mmHg，全身皮膚無黃染，淺表淋巴結未及腫大，心肺、腹部及神經系統查體無異常。實驗室檢查：ALTl52U幾、AST0．45U幾、CEA7．39ng／ml、HBsAg47．16nR／ml、HBeAb﹥24NCU／ml，其余相關檢查未見明顯異常。入院后予以胃腸減壓、護胃等治療，3月7日患者腹部疼痛明顯較前好轉，3月9日在全麻下行剖腹探查胃大部分切除術＋胃空腸吻合術（十二指腸球部潰瘍曠置），術中見：胃體擴張，幽門及十二指腸球部變形、狹窄，十二指腸腸壁及周圍組織稍水腫，盆腔及肝臟未見占位病變，未見淋巴結腫大。術后診斷：1、十二指腸潰瘍并不全梗阻；2、非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛。術后予以抗感染、護胃、促進胃腸道功能恢復及術口換藥等處理，患者一般情況可，術口愈合良好。術后病理示：慢性淺表性胃炎，幽門粘膜層水腫充血。3月18日患者肛門己排氣，查：腹部平坦未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音弱。3月20日患者出院。
2009年5月21日患者又因“腹痛伴嘔吐8小時”再次入住該院，專科檢查：腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動波，上腹部見長約18cm陳舊性手術疤痕，腹肌稍緊張，以下腹部壓痛較明顯，無明顯反跳痛，Murphy（—）。肝脾肋下未觸及，腹部未觸及結節及包塊，肝濁音界正常，腹部無移動性濁音，肝區、腎區均無叩擊痛，腸鳴音減弱，無氣過水音。血液常規檢查：WBC13．01X10’／L、N36．70％、L10．50％、RBC5．10X10”／L、HGB143g／L、PLT228＊10。立位腹部平片診斷意見：胃大切術后改變，無腸梗阻征象?？紤]患者術后2月余出現腹痛、腹脹、嘔吐、肛門無排氣排便等腸梗阻癥狀，予以預防感染、禁食、胃腸減壓、抑酸及對癥支持治療。5月23日早晨患者仍未見有肛門排氣排便，出現腹部疼痛加重伴頭暈、眼花，查BP85／55mmHg，經擴容等治療后BPl00／65mmHg，當天下午18時予肌注曲馬多后腹痛
有所緩解，查：血淀粉酶3784U兒，尿淀粉酶32000U幾，血液常規：WBC3．66X10”幾、N66．10％、l15．80％、RBC6．62X10’’幾、HGB190g幾、PLT234X10’幾，腹部B超：1、膽囊增大，膽囊內沉渣樣物；2、胰腺增大并胰管稍擴張；3、腸管擴張；4、腹腔積液。立即使用生長抑素抑制胰腺分泌。胃腸減壓11小時引出30ml咖啡樣物，腹腔穿刺液淀粉酶測定值為12594U幾，血生化檢查提示高鉀、低鈣，血氣分析提示酸中毒存在，明確診斷為重癥急性胰腺炎。5月25日腹腔引流液呈褐色，繼續原治療方案加大抗感染及對癥支持處理。5月26日床邊胃鏡提示輸入袢梗阻并局部有缺血壞死，腹腔引流管引出大量褐綠色液體，當晚行剖腹探查、腸粘連松解、部分空腸壞死切除修補、空腸側側吻合、十二指腸引流、腹腔沖洗引流術，術中見腹腔內廣泛粘連，有約1000ml黃色混濁腹水，原胃空腸吻合口處、空腸輸入段及橫結腸均與大網膜粘連成團引起局部牽拉，同時在空腸輸入段腸系膜后方可觸及橫結腸中段內一約4X4．5em的糞塊，造成空腸輸入段明顯擴張，自Treit2韌帶始空腸側壁呈螺旋形壞死、發黑，長約12cm，寬1．Ocm--2．5em不等，探查胃空腸吻合口無狹窄，原十二指腸殘端處粘連致密，無殘端瘺，空腸輸出段腸壁水腫、增厚、無梗阻征象。術中診斷：l、部分空腸壞死；2、粘連性腸梗阻；3、胃大切術后。術后患者全身炎癥反應有所減輕，但出現急性腎功能衰竭，多次行血液凈化等治療，患者腎功能指標有所好轉，6月5日出院，出院診斷：1、部分空腸壞死；2、粘連性腸梗阻；3、畢氏II式胃大部分切除術后：4、重癥急性胰腺炎；5、急性腎功能衰竭：6、感染性休克。出院時情況：神清，訴上腹部隱痛，無發熱、嘔吐等，生命體征正常，心臟聽診無異常，兩肺呼吸音粗、可聞及濕性羅音，腹軟，上腹部及術口旁輕壓痛，無明顯反跳痛，腹部術口愈合可，腹腔引流管、十二指腸引流管通暢。
2009年6月5日21時許轉入被告醫科大一附院，查：T38‘C、P90次／分、R24次／分、BPl40／80mmHg，神清，呼吸急促，中度貧血貌，兩肺呼吸音粗、聞及少許濕性羅音，兩下肺呼吸音弱，以右下肺為甚，全腹輕壓痛，無反跳痛，未聞及腸鳴音。血液檢查：WBCll．9X10’／L、RBC3．4X10’’／L、HGB87g／L、PLT129X10’／L，BUN26．9mmol／L、Cr220umol／L，總膽紅素24．8umol幾、谷丙轉氨酶7u幾，血淀粉酶138u幾。診斷：l、胃大部分、部分空腸切除術后；2、腹腔感染；3、急性腎功能衰竭。經改善腎灌注、抑酸、抑酶、抗感染、糾正酸堿及水電解質紊亂等治療，患者病情有所好轉。6月11日出現嘔血，腹部術口有較多暗紅色血性液滲出，考慮為手術吻合口出血，經加強止血、補充血容量等處理，病情逐漸控制，術口滲血逐漸減少，停血液凈化治療后，患者肌酐水平相對平穩。6月20日凌晨1時患者出現進行性血壓下降，予對癥處理后于6時30分行剖腹探查術，術中見腸管擴張，腸腔內充滿血塊及血液，肝臟腫大，肝右下局部有竇道樣道有血性液流出，肝下緣與腸管等組織粘連成片狀，腸管與腹壁粘連，局部腸管粘連成團，小腸管部分與盆腔粘連成塊并呈紫黑色，系膜動脈搏動消失。分離粘連腸管，發現肝右下竇道樣道與十二指腸殘端相通并流血不止，術中胃鏡從十二指腸殘端處進入腸管檢查，見腸腔充滿血液，吸凈又流出，未找到出血點，術中不停輸血及使用升壓藥，但患者血壓一直不升、不穩定，會診決定終止手術。6月21日凌晨1時26分患者呼吸心跳停止，經搶救無效于當天1時56分臨床死亡。死亡診斷：1、上消化道大出血并失血性休克；2、腸粘連、腸瘺、腸壞死：3、腹腔感染；4、急性腎功能衰竭；5、肺部感染；6、空腸吻合術后。
本案在審理過程中，經被告民族醫院、醫科大一附院申請，本院委托南寧市醫學會對本醫患糾紛病案進行了醫療事故技術鑒定。南寧市醫學會經組織專家鑒定，于2010年11月9日作出了南寧醫鑒（2010）39號《醫療事故技術鑒定書》，認為被告民族醫院的診療行為沒有違反診療規范：1、醫方對患者作出的十二指腸潰瘍并不全梗阻、非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛的診斷依據充分，患者有明確的手術指征，術前醫方履行了知情告知義務。手術后患者順利恢復出院；2、患者手術后兩個月出現粘連性腸梗阻（輸入袢梗阻）、腸壞死以及繼發出現的胰腺炎是該手術罕見的并發癥，患者有明確的再次手術指征，醫方對手術時機及方式的選擇恰當；3、患者存在感染中毒性休克，有使用“泰能、萬古霉素”的指征，在使用上述藥物之前患者已有急性腎功能衰竭的表現，其腎功能衰竭為感染性休克引起。二、被告醫科大一附院的醫療行為不存在過錯；三、患者死亡為感染中毒性休克、消化道大出血、失血性休克所致。結論為：本病例不屬于醫療事故。
原告對南寧市醫學會的鑒定結論不服，申請進行醫療過錯司法鑒定。為進一步查明案情，本院委托廣西公明司法鑒定中心對被告醫院醫療行為有無過錯進行司法鑒定，該中心于2011年12月5日出具《退案函》，以患者黃某死亡后未進行尸體解剖病理檢驗，其確切的死因缺乏尸檢病理材料印證為由，作退案處理。
本院認為：醫療機構和醫護人員承擔的職責是為病患解除病痛、治療疾病，責任重大，故在實施醫療行為的過程中應極盡謹慎、勤勉之義務，極力避免損害發生，這也是一種最高的注意義務。雖然本案醫患經南寧市醫學會鑒定不構成醫療事故，但是否構成醫療事故不是認定醫療損害賠償責任的必要條件，而醫療事故技術鑒定書作為鑒定結論的一種，僅僅是民事訴訟證據的種類之一，而并非定案的必然證據。對于鑒定機構認為不構成醫療事故，但經審理能夠認定醫療機構確實存在民事過錯、符合民事侵權構成要件的，則應依法確定醫療機構應承擔民事責任。具體至本案中，南寧市醫學會鑒定結論認為“醫方對患者作出的十二指腸潰瘍并不全梗阻、非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛的診斷依據充分，患者有明確的手術指征”，但根據查閱人民衛生出版社《外科學》第6版關于《十二指腸潰瘍的外科治療》載明：對無嚴重并發癥的十二指腸潰瘍以內科治療為主，外科手術治療的適應癥為：（1）、十二指腸潰瘍出現嚴重并發癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻。（2）經正規內科治療無效的十二指腸潰瘍，即頑固潰瘍需要外科治療。（3）潰瘍病程漫長者，為避免過度延長內科治療時間而增加出現嚴重并發癥的危險，有以下情況之一者，可考慮手術治療：潰瘍病史較長、發作頻繁、并發癥嚴重；纖維胃鏡觀察潰瘍深長、潰瘍底可見血管或附有凝血塊；X線鋇餐檢查有球部嚴重變形、龕影較大有穿透至十二指腸外的影像者；既往有嚴重潰瘍并發癥而潰瘍仍反復活動者。而黃某入院時沒有一項符合以上手術適應癥，故南寧市醫學會認為“患者有明確的手術指征”顯然缺乏醫學依據。其次，南寧市醫學會認為“患者存在感染中毒性休克，有使用“泰能、萬古霉素”的指征，在使用上述藥物之前患者已有急性腎功能衰竭的表現，其腎功能衰竭為感染性休克引起”。但根據醫學原理，暫且不說急性腎功能衰竭是什么原因引起，一旦發現患者腎功能衰竭后，仍使用“泰能、萬古霉素”等腎功能損害藥，無異于給患者“火上澆油”，導致急性腎功能衰竭加重。南寧市醫學會認為患者“有使用泰能、萬古霉素的指征”，顯然違背醫學原理。而該結論也未對本病案中使用泰能、萬古霉素等腎功能損害藥的合理性及必要性作出明確和詳細的說明。再次，被告民族醫院診斷患者有“重癥急性胰腺炎”，也按“重癥急性胰腺炎”處理，南寧市醫學會的鑒定結論亦認為胰腺炎是該手術罕見的并發癥，但自患者轉入被告醫科大一附院后，從入院診斷到死亡診斷均沒有出現“重癥急性胰腺炎”的診斷，也沒有按“重癥急性胰腺炎”治療，兩被告醫院在同一病案診斷上存在如此大的差別，不能排除有誤診誤治的情形，而南寧市醫學會對此亦未作出說明。綜上，南寧市醫學會的上述鑒定結論依據并不充分，本院不予采信。根據上述分析結果，本院認為被告民族醫院對患者黃某實施的醫療行為存在一定的過錯，應承擔相應的賠償責任，被告醫科大一附院則無證據顯然其具有過錯，無需承擔賠償責任。至于被告民族醫院的責任大小，綜合考慮患者黃某自身疾病因素、個體差異以及醫學難度等因素，從衡平醫患雙方利益的角度出發，本院確定被告民族醫院應就患者黃某死亡的結果承擔60%的責任。
關于賠償費用的認定。1、醫療費，黃某前后治療花費醫療費合計269060.23元，有門診病歷、費用清單及醫療費票據相證實，本院予以確認，按被告民族醫院承擔60%的責任計，被告民族醫院應賠償161436.13元。2、死亡賠償金，參照廣西上一統計年度城鎮居民人均可支配收入14146元，計算20年，本院確認為282920元。按被告民族醫院承擔60%的責任計，被告民族醫院應賠償169752元。3、喪葬費，參照廣西上一統計年度職工月平均工資2138元，計算6個月，本院確認為12828元。按被告民族醫院承擔60%的責任計，被告民族醫院應賠償7696.80元。4、住院伙食補助費參照每天40元的標準，按住院治療天數45天計，本院確認為1800元。按被告民族醫院承擔60%的責任計，被告民族醫院應賠償1080元。5、被扶養人生活費。參照廣西上一統計年度城鎮居民人均消費性支出9627元的標準，按被扶養人黃某邦、農某雯的年齡及扶養人數計算，本院確認為154032元。按被告民族醫院承擔60%的責任計，被告民族醫院應賠償92419.20元。6、交通費，根據就醫往返的必需，原告主張交通費支出500元，未超出合理范圍，本院予以確認。按被告民族醫院承擔60%的責任計，被告民族醫院應賠償300元。7、精神損害撫慰金。根據被告民族醫院的過錯程度，原告主張賠償精神損害撫慰金30000元過高，本院酌情調整為10000元。8、復印費、查詢費不屬于必要的損失范圍，本院不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國侵權責任法》第六條第一款、第五十四條、第五十五條之規定，判決如下：
一、被告廣西壯族自治區**醫院賠償原告黃某邦、農某雯、孟某醫療費161436.13元、死亡賠償金169752元、喪葬費7696.80元、住院伙食補助費1080元、被扶養人生活費92419.20元、交通費300元及精神損害撫慰金10000元，合計442684.13元；
二、駁回原告黃某邦、農某雯、孟某的其他訴訟請求。
案件受理費11295元（原告已預交），由原告黃某邦、農某雯、孟某負擔4595元，被告廣西壯族自治區**醫院負擔6700元。
上述義務，義務人應于本案判決生效之日起十日內履行完畢，逾期則應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。權利人可在本案生效判決規定的履行期限最后一日起二年內，向本院或與本院同級的被執行財產所在地的人民法院申請執行。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院或南寧市中級人民法院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于南寧市中級人民法院。同時在上訴期滿之日起七日內預交上訴案件受理費用，逾期未預交又不提出緩交申請的，則按自動撤回上訴處理。
審 判 長 覃若鵬
人民陪審員 李秉鴻
人民陪審員 劉設海
二〇一三年十月二十日
書 記 員 羅 媛
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