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申請人：（姓名） ，性別：______，年齡：______，民族：______，身份證號碼：_______________________，聯系電話：_______________，家庭住址：_______________________，委托代理人：____________。
被申請人： （單位名稱） ，單位類型：_______________，法定代表人：_______________，聯系電話：_______________，單位住所：_______________________。
風險提示：
勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項：
1、請求支付工資共計人民幣_______________元整；
2、請求支付經濟補償金共計人民幣_______________元整；
事實與理由：本人于________年____月____日進入被申請人________處工作，_________職務，雙方約定每_________月工資如何，________年____月____日簽訂勞動合同，并且于________年____月____日繳納社會保險。________年____月____日因__________被單位辭職，現還有________元工資為發放，多次向__________單位索要未果。
計算方式如下：
（1）要求___________單位支付_____月、_____月、_____月的未發放工資：___________元；
計算方式：按每月基本工資________元計算，用人單位仍需支付________元（基本工資）X_____（月個數）=________元（未返還工資）；
法律依據：《勞動法》第五十條 工資應當以貨幣形式按月支付給勞動者本人。不得克扣或者無故拖欠勞動者的工資。
（2）要求___________單位支付經濟補償金：___________元：
計算方式：本人從________年____月____日入職，________年____月____日離職，一共工作了_____個月，__________單位應當依照法律規定支付經濟補償金___________元。
法律依據：《勞動合同法》第四十七條 經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償。
此致
______________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________
________年____月____日
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