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（文中藍(lán)色字體下載后有風(fēng)險(xiǎn)提示）
原告：______，性別：_____，____族，____年____月____日出生，____人，
住址 ： _________________，聯(lián)系電話：____________。
身份證：
被告：___________有限公司
住所：
法定代表人： ___________聯(lián)系電話：______________。
訴訟請(qǐng)求：
風(fēng)險(xiǎn)提示：
訴訟請(qǐng)求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因?yàn)槠涫玛P(guān)法院審查的范圍。但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應(yīng)的證據(jù)來支持你的主張，勢(shì)必遭到敗訴的后果，通常還會(huì)因此而向法院支付相應(yīng)的訴訟費(fèi)。
另外，訴訟請(qǐng)求應(yīng)提出具體的數(shù)額，不能籠統(tǒng)地說“賠償原告的一切損失”之類。雖然這是沒有爭(zhēng)議的，但并不等于在提出訴訟請(qǐng)求時(shí)多多益善，比較切合實(shí)際的請(qǐng)求數(shù)額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風(fēng)險(xiǎn)，而且有利于法院的調(diào)解和雙方當(dāng)事人的和解，減少訟累。
一、判令被告向原告支付一次性傷殘補(bǔ)助金差額：______元；
二、判令被告向原告支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金______元（_____個(gè)月×______元∕月）；
三、判令被告向原告支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元（_____個(gè)月×_____元∕月）；
四、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)_____元；
五、判令被告向原告支付住院護(hù)理費(fèi)_____元；
六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____元；以上_____至_____項(xiàng)金額共計(jì)為_____元。
七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
風(fēng)險(xiǎn)提示：
訴狀是個(gè)利劍，挑起戰(zhàn)爭(zhēng)。如果沒有寫好，那么勢(shì)必倒過來傷到自己。因此，要擺事實(shí)，講明道理，引用有關(guān)法律和政策規(guī)定，為訴訟請(qǐng)求的合法性提供充足的依據(jù)。擺事實(shí)，是要把雙方當(dāng)事人的法律關(guān)系，發(fā)生糾紛的原因、經(jīng)過和現(xiàn)狀，特別是雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，實(shí)事求是地寫清楚。講道理，是要進(jìn)行分析，分清是非曲直，明確責(zé)任，并援引有關(guān)法律條款和政策規(guī)定。
_____年_____月_____日，被告聘用原告于__________公司處任_____一職。_____年_____月_____日，原告發(fā)生__________事故。后于_______________醫(yī)院住院治療，__________年_____月_____日出院，住院共計(jì)_____天。_____年_____月_____日，原告的傷被鑒定為傷殘_____級(jí)。_____年_____月_____日，_____社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心做出_______________字_____號(hào)《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金_____元。原告在受傷前的每月平均工資為_____元。
因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動(dòng)仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院，請(qǐng)求依法支持原告的請(qǐng)求。
此致
________人民法院
具狀人：______________
_____年_____ 月_____日
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