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編號：
______銀行：
本人______在______年____月____日向貴行______借現金______元整用于______。由于本人經濟困難，現在根據自身實際情況，制定還款計劃分______期進行：
第一期：______年____月____日前支付人民幣______元整。
第二期：______年____月____日前支付人民幣______元整。
第三期：______年____月____日前支付人民幣______元整。
第四期：______年____月____日前支付人民幣______元整。
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