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合同編號(hào)：
甲方（消費(fèi)者）：【 】，性別：【 】，民族：【 】，出生日期：【 】，公民身份號(hào)碼：【 】
聯(lián)系地址：【 】
聯(lián)系電話：【 】
微信號(hào)：【 】
甲方監(jiān)護(hù)人（如需）：【 】，性別：【 】，民族：【 】，出生日期：【 】，公民身份號(hào)碼：【 】，與甲方關(guān)系：【 】
聯(lián)系地址：【 】
聯(lián)系電話：【 】
微信號(hào)：【 】
乙方：
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
法定代表人：
聯(lián)系地址：
聯(lián)系電話：
根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)信原則，經(jīng)協(xié)商一致，就醫(yī)療美容服務(wù)事宜簽訂本合同：
第一條 服務(wù)項(xiàng)目及效果
1.醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目：【 】醫(yī)療美容項(xiàng)目的服務(wù)，共計(jì)【 】個(gè)項(xiàng)目（具體服務(wù)項(xiàng)目清單詳見(jiàn)附件）。雙方在此確認(rèn)，前述條款中列舉的醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目已包含經(jīng)雙方協(xié)商一致并最終確定的所有項(xiàng)目。
2.醫(yī)療美容服務(wù)實(shí)施時(shí)間：【 】年【 】月【 】日，若因甲方原因要求延期實(shí)施的，應(yīng)提前【 】日以書(shū)面形式告知乙方，經(jīng)乙方確認(rèn)并同意后，由雙方另行確定醫(yī)療美容服務(wù)實(shí)施時(shí)間。
3.雙方約定的服務(wù)效果：改善【 】。甲方認(rèn)可并接受：雖然乙方的醫(yī)務(wù)人員盡最大努力精益求精地設(shè)計(jì)和手術(shù)，但由于甲方自身的個(gè)體差異和心理狀態(tài)不同，審美觀不同和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平所限，手術(shù)效果不一定盡如人意，仍可能出現(xiàn)效果不理想或相關(guān)并發(fā)癥的情況。
第二條 服務(wù)費(fèi)用及支付方式
1.服務(wù)費(fèi)用：
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項(xiàng)目名稱(chēng) |
原價(jià) |
折后價(jià) |
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服務(wù)費(fèi)總計(jì)：原價(jià)總計(jì)人民幣【 】元（大寫(xiě)：【 】元整）；折后價(jià)人民幣【 】元（大寫(xiě)：【 】元整）。 |
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2.甲方按照折后價(jià)向乙方支付服務(wù)費(fèi)用，但若甲方提前解除本合同的，其實(shí)際應(yīng)支付給乙方的服務(wù)費(fèi)按照其已經(jīng)接受的服務(wù)所對(duì)應(yīng)的原價(jià)計(jì)算。
3.除雙方書(shū)面確認(rèn)的費(fèi)用外，乙方不再就本次服務(wù)收取其他費(fèi)用。服務(wù)過(guò)程中如臨時(shí)增加費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)經(jīng)甲方同意。但乙方在突發(fā)狀況下為維護(hù)甲方生命健康重大權(quán)益、根據(jù)診療規(guī)范采取合理診療措施而發(fā)生的費(fèi)用，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)。
4.付款方式：甲乙雙方協(xié)商一致確認(rèn)選擇下列第【 】種方式付款：
（1）一次性付款：甲方于本合同簽訂的當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性付清全部服務(wù)費(fèi)用。
（2）分期付款：甲方于本合同簽訂的當(dāng)日內(nèi)向乙方支付【 】%的服務(wù)費(fèi)，即人民幣【 】元（大寫(xiě)：【 】元整）；于醫(yī)療美容服務(wù)實(shí)施前向乙方支付【 】%的服務(wù)費(fèi)，即人民幣【 】元（大寫(xiě)：【 】元整）；于醫(yī)療美容服務(wù)實(shí)施完成后【 】日內(nèi)向乙方支付剩余服務(wù)費(fèi)，即人民幣【 】元（大寫(xiě)：【 】元整）。
（3）其他付款方式：【 】。
5.乙方指定收款賬戶(hù)信息：
賬戶(hù)名稱(chēng)：
開(kāi)戶(hù)行：
賬號(hào)：
甲方應(yīng)當(dāng)按照上述賬號(hào)向乙方支付服務(wù)費(fèi)。未經(jīng)乙方書(shū)面許可，甲方不得將服務(wù)費(fèi)支付至其他任何賬號(hào)，否則因此導(dǎo)致的損失由甲方自行承擔(dān)。
第三條 單方解除權(quán)
1.鑒于醫(yī)療美容服務(wù)的創(chuàng)傷性、侵入性特征，且具有一定風(fēng)險(xiǎn)，本合同簽訂之日起【 】日內(nèi)為冷靜期。
2.在冷靜期內(nèi)，甲方有權(quán)要求無(wú)責(zé)任解除合同，乙方應(yīng)當(dāng)自甲方提出解除合同之日起【 】日內(nèi)退還已收取的全部費(fèi)用。
3.在冷靜期內(nèi)，甲方實(shí)際接受服務(wù)或者未提出解除合同的，視為放棄無(wú)責(zé)任解除權(quán)。
4.甲方放棄冷靜期內(nèi)的無(wú)責(zé)任解除權(quán)后，在服務(wù)項(xiàng)目完成前仍有權(quán)隨時(shí)要求解除合同，但甲方應(yīng)當(dāng)按照其已經(jīng)接受服務(wù)的原價(jià)向乙方支付服務(wù)費(fèi)。若甲方已經(jīng)實(shí)際支付的服務(wù)費(fèi)超過(guò)其按照前述約定應(yīng)當(dāng)向乙方支付的服務(wù)費(fèi)的，乙方應(yīng)當(dāng)在甲方提出解除合同之日起【 】日內(nèi)向甲方返還剩余部分；若甲方已經(jīng)實(shí)際支付的服務(wù)費(fèi)低于其按照前述約定應(yīng)當(dāng)向乙方支付的服務(wù)費(fèi)的，甲方應(yīng)當(dāng)在甲方提出解除合同之日起【 】日內(nèi)向乙方補(bǔ)足差額部分。
第四條 甲方權(quán)利義務(wù)
1.甲方有權(quán)要求乙方出示《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)。
2.甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)告知醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)情況。
3.甲方有權(quán)根據(jù)自身情況及乙方告知的內(nèi)容，自主決定是否接受以及接受何種醫(yī)療美容項(xiàng)目。
4.甲方應(yīng)當(dāng)按照乙方要求，如實(shí)告知乙方與服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)的既往史、個(gè)人醫(yī)療美容史、身體狀況等情況。
5.甲方應(yīng)當(dāng)遵照醫(yī)囑配合完成服務(wù)項(xiàng)目。
6.甲方有權(quán)要求查閱、復(fù)制病歷資料。
7.甲方應(yīng)當(dāng)按照約定向乙方及時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用。
8.甲方應(yīng)當(dāng)依法理性維權(quán)，不得有干擾醫(yī)療秩序、妨礙醫(yī)務(wù)人員工作生活、侵害醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益等行為。
9.甲方應(yīng)對(duì)在本合同簽訂和履行過(guò)程中知悉的乙方的商業(yè)秘密承擔(dān)保密義務(wù)。
第五條 乙方權(quán)利義務(wù)
1.乙方對(duì)甲方提出的不合理或者超出乙方服務(wù)能力的要求有權(quán)拒絕提供服務(wù)。
2.乙方承諾自身及醫(yī)師、護(hù)理人員具備開(kāi)展約定服務(wù)項(xiàng)目所需資質(zhì)許可、從業(yè)資格等條件。
3.乙方在服務(wù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法律法規(guī)及相關(guān)診療規(guī)范的要求，確保所使用的藥品和醫(yī)療器械已經(jīng)政府主管部門(mén)批準(zhǔn)、注冊(cè)或備案。
4.乙方應(yīng)當(dāng)實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制， 由主診醫(yī)師負(fù)責(zé)或在其指導(dǎo)下實(shí)施服務(wù)項(xiàng)目；未經(jīng)甲方同意，不得調(diào)整主診醫(yī)師、診療方案，但緊急情況下為維護(hù)甲方重大生命健康權(quán)益的除外。
5.乙方應(yīng)當(dāng)在實(shí)施服務(wù)前向甲方書(shū)面告知治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)以及替代醫(yī)療方案等內(nèi)容。
6.乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)范填寫(xiě)并妥善保管病歷資料，應(yīng)甲方要求及時(shí)提供查閱、復(fù)制服務(wù)，不得篡改、偽造、隱匿、毀損病歷資料。
7.乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)診療規(guī)范為甲方提供診療后相關(guān)咨詢(xún)和服務(wù)。
8.乙方應(yīng)當(dāng)依法保障甲方的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)等權(quán)利，依法保護(hù)甲方個(gè)人信息。
第六條 違約責(zé)任
1.甲方未履行如實(shí)告知、配合協(xié)助等義務(wù)導(dǎo)致的不利后果（包括但不限于誤導(dǎo)醫(yī)師做出錯(cuò)誤診斷、影響術(shù)后恢復(fù)等），由甲方自行承擔(dān)，與乙方無(wú)關(guān)，乙方不承擔(dān)責(zé)任。
2.甲方違反保密義務(wù)的，除應(yīng)賠償由此給乙方造成的一切損失外，乙方還有權(quán)單方解除本合同，并要求甲方支付人民幣【 】元（大寫(xiě)：【 】元整）的違約金。
3.甲方逾期向乙方支付服務(wù)費(fèi)用的，每逾期一日按照應(yīng)付金額的【 】%向乙方支付違約金，逾期超過(guò)【 】日的，除應(yīng)向乙方支付違約金外，乙方還有權(quán)單方解除本合同并要求甲方賠償由此給乙方造成的損失。
4.任何一方有其他違約行為的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等責(zé)任；另一方應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)措施防止損失的擴(kuò)大。
5.任何一方因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。
6.本合同所稱(chēng)“損失”，包括但不限于實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失、預(yù)期可得利益損失，因涉訴、涉仲裁而產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、保全費(fèi)、公告費(fèi)、律師費(fèi)、交通食宿費(fèi)、調(diào)查取證費(fèi)等。
第七條 通知和送達(dá)
各方確認(rèn)本合同首頁(yè)所列聯(lián)系地址、聯(lián)系郵箱、聯(lián)系電話等聯(lián)系方式系有關(guān)通知、文件以及仲裁、法院司法文書(shū)送達(dá)（包括電子送達(dá)）的確認(rèn)地址。以郵政EMS特快專(zhuān)遞方式發(fā)送的，快遞發(fā)出后第三天即視為送達(dá)（即便出現(xiàn)拒收、查無(wú)此人、送達(dá)地址不準(zhǔn)確等情形）；以電子郵件發(fā)送的，郵件發(fā)送后即視為送達(dá)；以短信方式發(fā)送的，短信發(fā)送后即視為送達(dá)。一方變更聯(lián)系方式的，應(yīng)自變更之日起三日內(nèi)，以書(shū)面形式通知其他方；否則，本合同首頁(yè)的聯(lián)系方式均一直有效，對(duì)雙方具有拘束力，因送達(dá)而產(chǎn)生的不利法律后果由未通知方承擔(dān)。
第八條 法律適用及爭(zhēng)議解決
1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。
2.雙方在履行合同中發(fā)生的爭(zhēng)議應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方可以向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
3.在爭(zhēng)議的處理過(guò)程中，除正在進(jìn)行訴訟的部分外，合同的其他部分將繼續(xù)執(zhí)行，雙方仍應(yīng)當(dāng)本著善意的原則按照本合同的約定繼續(xù)履行各自義務(wù)。
第九條 其他
1.各方確認(rèn)，本合同所有條款均由各方充分協(xié)商后達(dá)成，不存在由一方單方制作或者提供的格式條款；且各方對(duì)各條款的內(nèi)容意思理解一致并自愿簽署，不存在任何欺詐、脅迫、重大誤解、顯失公平等可能導(dǎo)致條款無(wú)效、被撤銷(xiāo)的情形。
2.本合同未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充合同，補(bǔ)充合同與本合同約定不一致的，以補(bǔ)充合同為準(zhǔn)。
3.本合同附件、補(bǔ)充協(xié)議（若有）為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。
4.本合同一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，具有同等法律效力，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
5.雙方理解并同意任何一方不行使或延誤行使本合同項(xiàng)下的任何權(quán)利、權(quán)力或特權(quán)不應(yīng)視為是對(duì)上述權(quán)利、權(quán)力或特權(quán)的放棄，且對(duì)于上述權(quán)利、權(quán)力或特權(quán)的單獨(dú)或部分行使亦不排除對(duì)其以外或深入的行使或行使任何其他權(quán)利、權(quán)力或特權(quán)。
6.附件：
（1）醫(yī)療美容項(xiàng)目服務(wù)清單；
（2）甲方身份證復(fù)印件。
（以下無(wú)正文）
甲方（簽字捺印）： 乙方（蓋章）：
甲方監(jiān)護(hù)人（簽字捺印）：
日期： 日期：
附件一
醫(yī)療美容項(xiàng)目服務(wù)清單
下載完整范本（word版）
